谈术前麻醉访视马利民祥解.ppt

谈术前麻醉访视 解放军451医院麻醉科 马利民 为减少麻醉手术后并发症，增加手术安全性，麻醉医师需要在手术麻醉前对患者全身情况和重要器官生理功能做出充分的评估，评定患者接受麻醉和手术的耐受力，并采取相应的防治措施，选择适当的麻醉药物及方法。 为什么要进行麻醉术前访视 1.麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这必然引起机体相应的病理生理改变。 2.病人的精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定。 3.各种麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应，而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态。 麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定手术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否切合病人的病理生理状况。 4.麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度。而以上这些都依赖于术前访视。有效的术前访视是患者麻醉安全的重要保证。 麻醉前访视的目的 麻醉前访视的基本内容 1．读病历，了解病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补。然后接触病人，和病人交谈，追询某些认为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需作进一步的检诊。 2．根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。先进行粗略评估（通常用病情和体格情况分类法）。一般将手术分为择期手术及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间。麻醉难度及风险偏高。对器官系统的疾病或功能也应作出相应评价。 3 根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。 全身情况 全身情况（发育、营养、体重）肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡通气／血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。 肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待 对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差。 急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低 对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不应低于80g／L 呼吸系统 (二)肺功能的评估 简易的床旁测试肺功能和换气方法： 1.屏气试验（憋气试验）：屏气时间在30s以上为正常。 2.吹气试验：呼气时间不超过3s 3.吹火柴试验 ： 4.呼吸困难程度： 气道处理困难的体征 ①不能张口：②颈椎活动受限； ③颏退缩；④舌体大； ⑤门齿凸起；⑥颈短； ⑦病态肥胖。 肺活量低于预计值的60％、通气储量百分比＜70 ％、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC％）＜60％或 50％术后有发生呼吸功能不全的可能。 心、血管系统 高血压：预示术中将发生血压波动 心绞痛：是冠状动脉粥样硬化的危险因素 心肌梗死：陈旧性，心肌梗死后6个月内不宜行择期手术 外周或脑血管疾患 风湿性心脏病 心功能分级及其意义 水、电解质和酸碱平衡 ①应认真分析引起的原因或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理 ②应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系 ③慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的，不能操之过急 年龄≥60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。 开胸手术、COPD患者行上腹部手术，需检查肺功能和动脉血气分析。 胃肠道 1，应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸入性肺炎。2，成人术前应禁食8h，禁饮4h。3，小儿＜6个月，术前应禁食（奶）4h，禁饮2h。4，6个月≤小儿≤3岁，术前应禁食（奶）6h，禁饮3h。5，3岁＜小儿，术前应禁食（奶）8h，禁饮4h。 胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和纠正的情况如何，判断需否进一步处理 注意饱胃病人的处理 肝肾脏 肝功能不全者：肝功能不全或功能低下时药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长（肝昏迷、高敏反应） 肝病急性期 病毒性肝炎（可影响药物的代谢和分布） 肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能 胆红素浓度明显增高 肾是最重要的排泄器官 慢性肾疾病（常伴其它脏器疾病，水肿，血容量减少，低蛋白血症、钠潴留等） 尿毒症 慢性肾功能衰竭或急性肾病（原则上忌施择期手术） 血浆肌酐：132.6μl／L以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半 对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全 术