CKD患者钙磷代谢紊乱及其管理Final886详解.ppt

充分透析有助于清除血磷 每周3次血液透析可清除血磷约2400～2700mg 有效增加血磷清除的透析方式： 血液透析滤过（后稀释） 增加透析器膜的面积 增加透析频次 延长透析时间 Blood Purif. 2009;27(4):360-8. 不同透析方式对血磷的清除 Blood Purif. 2009;27(4):360-8. 增加透析频率，延长透析时间可改善MBD 52例HD患者平行随机对照，夜间延长性HD（每周6次，每次6小时）较普通HD（每周3次，每次4小时）显著降低血磷及PTH。 JAMA. 2007;298(11):1291-1299 每周6次短时血透可以改善血磷 N Engl J Med 2010;363:2287-300. The FHN Trial 药物治疗 KDIGO指出，对于CKD 3-5期及CKD 5D期的患者建议使用磷结合剂以治疗高磷血症 磷结合剂的选择应考虑到CKD分期、CKD-MBD其它并发症、伴随用药及药物不良反应而合理选择。含钙的磷结合剂是临床上最常用的。 非含钙磷结合剂 下列情况下可以考虑非含钙磷结合剂的使用 CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L时； CKD 5D期患者伴有高磷血症，血清钙2.5mmol/L，给予足量含钙磷结合剂后（钙元素量1500mg/d），血清磷仍高于目标值； CKD 5D期患者伴有高磷血症，同时伴有血管钙化，和/或PTH持续降低，和/或无动力骨病。 钙尔奇D在肾脏科的应用价值 CKD 患者调节钙磷代谢及继发性甲旁亢防治 肾病患者GIOP的防治 含有碳酸钙和维生素D3 总 结 钙磷代谢紊乱是CKD的重要临床特征，是CKD患者预后不佳的重要因素； 应根据指南，应用个体化的原则，调节钙磷在合理的范围之内； 合理补充钙和维生素D能有效纠正CKD患者钙磷代谢紊乱，从而改善疾病预后。 谢谢聆听 * 美国和加拿大在153个临床研究中心进行了一项门诊横断面研究，研究共纳入1814名CKD患者，平均年龄71.1岁，48%的患者合并DM。观察患者2004年6月至10月间血甲状旁腺素、维生素D代谢产物、肌酐、钙(Ca)和磷(P)的变化。研究结果发表在2007年的《国际肾脏病杂志》上。结果显示：随着GFR水平下降，血清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）异常患者的发病率增加。 * 血磷主要是指血中的无机磷，它以无机磷酸盐的形式存在，如Na2HPO4、NaH2PO4、 CaHPO4、 MgHPO4等。正常成人血磷浓度为0.97～1.61mmol/L；儿童稍高，为1.29～1.94mmol/L，无性别差异。 血浆中钙与磷的浓度保持着一定的数量关系，Ca2+浓度与HPO42-浓度的乘积是一个常数，称为溶度积（Kps）。临床上为了方便，常用经验式计算。正常人按经验式应为： [Ca]*[P]=2.5～35 钙磷主要以无机盐形式存在体内。成年人体内钙总量约占体重1.5%，即700～1400克；磷的总量约为400～800克。约99.7%以上的钙与87.6%以上的磷以羟磷石灰3Ca3(PO4)2、钙磷代谢Ca(OH)2的形式存在于骨骼和牙齿中。血浆中的钙每100毫升仅8.5～11.5毫克,以3种形式存在，游离钙(Ca2+)约45%,与其他离子结合的复合物约 5%，与血浆蛋白结合的约50%，前两者可滤过肾小球而进入肾小管中 血浆中游离钙与血浆蛋白结合钙的含量受pH值的影响，当H+浓度升高时游离钙增多，而当HCO3-浓度升高时结合钙增多。 在慢性肾功能衰竭的患者出现血浆钙减少，但却不出现缺钙的症状，可是当纠正酸中毒后便出现抽搐。这是由于该患者血浆的pH值下降，使游离钙增多，所以不出现缺钙症状。可是当纠正酸中毒后H+浓度下降了，因而游离钙减少，故出现抽搐。又如代谢性碱中毒和呼吸性碱中毒时,血中HCO3-的浓度升高，使血浆游离钙减少,故产生手足搐搦症状。 血浆中的磷以无机磷酸盐的形式存在，成年人的含量为每100毫升约 3～4.5毫克。正常人血浆中钙与磷的浓度维持相对恒定，当血磷增高时，血钙则降低。反之，当血钙增高时血磷则减少。此种关系在骨组织的钙化中有重要作用。 磷的吸收部位也在小肠的上段。当肠内酸度增加时磷酸盐的吸收增加。钙、镁、铁等离子的磷酸结合成不溶性盐时，不易吸收。故当血钙升高时肠内钙浓度增加，从而妨碍磷的吸收。摄入的磷从粪与尿中排出，后者占60%。 甲状旁腺激素对肾脏排磷的调节作用较对钙重吸收的调节更明显。甲状旁腺激素刺激肾小管上皮细胞产生环腺苷酸（cAMP）。它增加钙的重吸收，而抑制磷的重吸收，因此甲状旁腺激素增加时可引起高血钙与低血磷。甲状旁腺激素维持血钙水平的机制如图2。 * 美国一项研究使用美国肾脏病数据库系统数据，纳入1989年1月1日至1996年12月31日期间所有新发肾