如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险讲义.docVIP

如何减少腹腔镜胆囊切除术手术风险及并发症发生 腹腔镜胆囊切除术(LC)是开展最早最广泛的微创手术，与开腹胆囊切除所遵循的外科治疗规范基本是一致的。由于腹腔镜本身的特殊性和术者的成长性，其适应证暂时受到一定局限。 一、适应症与禁忌证 ??? 一)适应症 l、有症状慢性结石性胆囊炎 2、无症状结石性慢性胆囊炎但结石大、多或胆囊壁增厚且薄厚不一湖南省人民医院肝胆外科尹新民 3、无症状胆囊息肉10mm ?4、有症状的胆囊息肉及其他良性隆起样病变 5、萎缩性胆囊炎 6、急性胆囊炎，发作时间≤72者。 7、胆囊穿孔＜8小时，腹腔感染相对较轻 二)禁忌证： 1、合并急性梗阻性化脓性胆管炎，生命体征不稳定者。 2、结石性急性胆囊炎有严重腹内感染者。 3、合并急性坏死胰腺炎。 4、Mirrzzi综合征型。 5、疑有胆囊癌者。 6、合并严重高危内科疾病。 7、伴严重肝硬化，门脉高压症。 8、伴有严重出血性疾病。 9、妊娠期胆囊结石手术可能引起流产、早产等。 10、麻醉禁忌证。 二、腹腔镜胆囊切除围手术期准备 ??? 腹腔镜胆囊切除术术前准备包括如下方面。 ??? 1、全面细致的采集病史，了解病人的全身情况，尤其是影响手术的潜在危险因素更应重视。 ??? 1)心、肺、肝、肾功能情况 ??? 2)有无黄疸史 ??? 3)近期有无胰腺炎发作史 ??? 4)近期有无排石治疗史 ??? 5)有无血液性疾病史 ??? 6)有无传染性疾病史 ??? 7)既往腹部手术史 ??? 8)有无体内金属异物植入史 ??? 9)有无长期服用抗凝药物史，如阿司匹林 ??? 10)其他相关病史 ??? 2、术前常规实验检查，如三大常规、肝肾功能、凝血功能测定等。 ??? 3、术前常规胸片、心电图检查。 ??? 4、影像学检查 ??? 1)?? B超 ??? 2)?? 肝胆胰CT?? (必要时) ??? 3）? ERCP?????? (必要时) ??? 4）? MRCP?????? (必要时) 5、对70岁以上高龄患者，或有心肺疾患者，术前宜作心肺功能检查， 6、有内分泌、血液性等疾病有必要作相关检查，必要时应及时请有关专科会诊。各项生理指标尽可能在正常范围内。 ??? 总之，全面的病史收集、完善的术前检查，为术前正确诊断、手术难易评估、术中处理及术后治疗提供充分的依据，有助提高LC安全性。 ??? 7、术前预防性抗感染及对症支持治疗。 ??? 8、术前谈话? ??? 9、术前清洁皮肤及脐孔、必要时应灌肠、留置胃管;复杂LC手术时间较长，应置导尿管。 10、 全麻术前用药? 一般术前肌注阿托品和镇静药，但对老年病人、高血压病、冠心病等慎用阿托品，改用海俄辛等。 三、手术医生资质要求 （1）取得《医师资格证书》和《医师执业证书》； （2）具有普外主治医师专业技术职务以上专业技术职务任职资格，有5年以上的胆道外科手术经验，能独立完成各种常规胆道外科手术 （3）在经过省级卫生部门认可的三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业不少于6个月的系统培训并考试、考核合格； （4）在三甲医院腹腔镜（胆道外科）治疗相关专业完成培训后半年内，在上级医师指导下继续在符合开展腹腔镜（胆道外科）治疗条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数； （5）经2名具有腹腔镜胆道外科手术治疗技术资质、具有副主任医师专业技术职务以上任职资格的医师推荐； （6）在境外接受腹腔镜（胆道外科）治疗系统培训3个月或3个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可从事腹腔镜（胆道外科）治疗工作。 四、基本腹腔镜手术器械要求 必备的腔镜器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm转换器，5mm剪刀，5-10mm腹腔镜分离钳，5-10mm抓钳，5-10mm钛夹钳，吸引冲洗器，标本袋等。 五、腹腔镜胆囊切除术基本操作 ??? (一)麻醉与体位 全身麻醉、气管插管 ??? 体位: 仰卧位/截石位 头高足低右倾斜 ?? ?(二)手术步骤 ??? l、消毒和铺巾 ? ??2、建立CO2气腹 ? 3、Trocar穿刺 ??? (1)A点穿刺点(11mm)： 该穿刺点为盲穿刺点，脐缘或脐孔内切口。 ??? (2)B点穿刺(Ф5.5-llmm)：术者主操作孔。一般在剑突下3—4cm上腹下正中线右旁2cm作为穿刺点，最佳穿刺点应该是经此套管进入的器械能在肝下缘垂直或接近垂直达到胆囊三角平面。 ??? (3)C点穿刺(Ф5.5mm)：术者左手协助操作孔。一般在右锁中线肋下2—3cm处，特殊病例应根据胆囊位置调整。 ??? (4)D点穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若术者采用三孔法LC，此孔无需穿刺。一般在右腋前线动肋下2—3cm置入。 4、牵拉胆囊 助手钳夹胆囊底向右外上方牵拉 术者左手协助钳，牵拉胆囊壶腹部向右