病历书写__解析.pptVIP

病历摘要 对以上病史特点、体格检查、辅助检查做的一个高度概括。包括重要的阳性结果和具有鉴别意义的阴性结果。 字数一般不超过300字。 诊断 入院记录中的诊断是初步诊断。 初步诊断多项时，应当主次分明。 如：初步诊断 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST抬高型心肌梗死 ??? 心功能Ⅱ级 2、高血压3级（极高危） 3、2型糖尿病 签名 病历书写 临沂市沂水中心医院 概 述 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 概 述 病历的重要性： 1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料； 2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据； 3）可作为健康保健档案和医疗保险依据； 4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。 概 述 1、住院病历 入院记录：入院24小时内完成