商保理赔说明(南京)201301摘要.ppt

1、索赔及服务基本步骤 2、联系方式 第三部分 服务特殊操作说明 备注： 7个工作日通知核保后赔付结果；15个工作日理赔款到帐； 蓝海人力 联系方式： 联系人： 吴东叶 手机电话：025电邮：wudy@blueseahr.cn 传真：025804 THANKS! * 值得信赖的人力资源外包服务专家 商保理赔说明 我们的疑问！ 商业保险是什么？ 有商保理赔了，怎么办？ 联系谁？ 需要哪些资料？ 大概要多久能报下来？ 都能报吗？ 能赔付多少？ 第一部分 员工保险福利内容介绍 第二部分 员工索赔注意事项 第三部分 理赔流程说明 主要内容 员工保险福利内容 第一部分 福利内容 保险责任 保险金额 保障概要 意外身故、伤残 20万 全球24小时保障，伤残按等级比例给付 综合医疗（不含生育、不含牙科） 4万 1、赔付比例为100%；住院床位费每日赔偿限额为80元； 2、遵循当地医保的药品、指定医院、诊疗项目范围目录。 子女医疗（不含生育、不含牙科） 2万 1、门诊、住院赔付比例为50%；住院床位费每日赔偿限额为80元；?????????????????????????????????????????????????????????????????? 2、遵循当地医保的药品、指定医院、诊疗项目范围目录。 保险责任 -意外身故:RMB20万元 -意外伤害:RMB20万元 保障范围--全球24小时 (高危国家和地区除外,例如中东地区、伊拉克等。) 团体人身保险--范围、保险责任 保险福利介绍 意外身故、伤残 被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起一百八十天内导致身故，保险人按保额给付保险 金，保险责任终止。 被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起一百八十天内导致全部或部分残疾，保险人按保 额乘以残疾程度给付比例表，给付团体意外伤害残疾保险金。如治疗仍未结束的，按第一百八十日的身 体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外伤害残疾保险金。 案例分享： 某公司为员工甲投保意外身故伤残20万，其双休出去逛街，走在路上被车撞成残疾并在180天内因此次意外身故，可以进行理赔，符合残疾比例或身故赔付，如残疾赔付5万，那么在身故时还可赔付15万。 1、受益人或投保人对受保人的故意杀害、伤害； 2、受保人故意犯罪或者拒捕； 3、受保人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4、受保人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5、受保人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6、受保人流产、分娩； 7、受保人因整容手术或者其它内、外科手术导致医疗事故； 8、受保人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、受保人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10、受保人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间； 11、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱； 12、核爆炸、核辐射或者核污染； 13、受保人首次投保前所患未治愈疾病。 保险福利计划--人身险责任免除 死亡保险金的受益人：法定受益人或指定受益人。 残疾保险金的受益人则为员工本人。 团体人身保险--死亡受益人 门诊及住院医疗保险 保险责任 -因疾病或意外伤害在中国境内所发生的医疗费用 -医疗费用包括：门诊、住院的医疗费用 -费用类别包括：药品费、治疗费、检查费、材料费、住院床位费 保障范围 -中国大陆范围内24小时保障 门诊及住院医疗保险--保障范围及内容 1、人身保险责任免除之所列情形； 2、受保人健康护理等非治疗性行为； 3、受保人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病床、挂床等治疗； 4、受保人洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； 5、受保人患艾滋病、精神病、精神分裂症； 6、受保人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 7、受保人在非指定或者认可的医院治疗； 8、受保人未经同意的转院治疗； 9、受保人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 10、无病症单纯开药的医疗费用。 11、由其他人代诊而发生的医疗费用 。 12、未使用社保（医保）卡就诊的医疗费用。 保险福利计划--医疗险责任免除 门诊和住 院医疗报 销 （员工） 按每年最高报销额度： 门诊/住院--4万 门诊药品费、常规检查费、常规治疗费、常规化验费