试论张仲景的脾胃观及在临床中的应用.pdfVIP

试论张仲景的脾胃观及在临床中的应用 江苏省第二中医院 郑 亮 张仲景是我国东汉时期伟大的医学家，所著《伤寒论》和《金匮要略》，流传至今 已有1700余年，被誉为“方书之祖，医方之经”，倍受古今医家推崇。不仅是对外感 和内伤杂病的经典之作，更是最早系统性提出了顾护脾胃、重视胃气的以脾胃为本的脾 胃观，详细地阐述了脾胃对疾病的发生传变、预防、治疗及病后调护等，创立了论治脾 胃病的理、法、方、药，奠定了脾胃学说的临床证治基础。笔者试对张仲景的脾胃观及 其在临床中的应用，作一初步的探讨。 1．阐述了脾胃对疾病发生和传变的重要性 《内经》：“有胃气则生，无胃气则死。”说明胃气的充沛是维护机体正常生理功能 及生命活动的基础。仲景提出了“四季脾旺不受邪”是从脾胃角度审视的发病观，“实 则阳明，虚则太阴”，“无犯胃气”、“令胃气和则愈”是从病理和治疗的角度认识胃气 的作用。仲景论六经传变，也以脾胃为枢，并以“能食与否”(胃气的强弱)作为六经 疾病发展(传变)和转归(预后)的辨证依据，指出：胃气弱，邪气盛，则病邪由表及 里、由浅入深而病进；若胃气强，抗邪外出，由里出表则病退。 《内经·热论》日：“伤寒一日，巨阳受之；二日阳明受之……三日少阳受之，四 日太阴受之，五日少阴受之，六日厥阴受之。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，八日阳 明病衰，九日少阳病衰，十日太阴病衰，十一日少阴病衰，十二日厥阴病衰。大气皆去， 病日己矣。”所论六经病的传变主要是邪气逐渐入里，正气与之交争，直到邪去正安的 过程。仲景在论及传变加重与否及失治误治时，多是从脾胃虚弱与否，即胃气的盛衰来 判断的。 胃为卫之本，脾为营之源。若脾胃运化失调则营卫不和，则不能外御风寒之邪，论 中第12条指出：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。”文中 所提“阳浮而阴弱”是以脉论理，由于患者胃气不足，肌腠疏松，卫气在外与邪相争， 营阴不能内守则汗出，形成卫强营弱的太阳中风证。又如279条“伤寒三日，三阳为尽， 三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”此处“其人反能食而不呕”意 谓患者正气素旺，脾胃气和，自可不传三阴，故不见太阴之腹满而吐、食不下；少阴之 欲吐不吐；厥阴之饥不欲食、食则吐蛔等证。 再如“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传，颇欲吐，若烦躁，脉数急者为传也”， 是因太阳风寒之邪不解，弥漫于胸膺，若其脾胃之气强，拒不受邪，即不传，若其人胃 气弱，胃气恶邪，则见欲吐烦燥则为病进传入阳明之症。三阳病传变致三阴病时，胃气 因素尤为重要，如《伤寒论辨少阳病脉证并治》：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。 其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”此处“其人反能食而不呕”意谓患者脾胃功 能健旺，脾胃气和，自可迫邪气外出，不传三阴。三阴受邪可始于脾胃虚弱，素体中阳 虚，寒邪直中太阴，病属里虚寒证。邪气可入里传入少阴、厥阴，此时病症多虚实夹杂， 病情危重。所论六经病的传变主要是邪气逐渐入里，正气与之交争，直到邪去正安的过 程。仲景在论及传变加重与否及失治误治时，多是从脾胃之气的盛衰与否来判断的。 六经病失治、误治，损伤胃气，也可产生变证。如：太阳病汗下太过伤津，约束脾 阴之转输，则成阳明病的脾约证；若少阳病误用汗、吐、下法，损伤胃津，可致邪入阳 259 明。，如太阳病过汗损伤脾阳，导致的厚朴生姜半夏甘草人参汤之腹满证；伤寒误用吐下 损伤脾胃，致水饮上逆之苓桂术甘汤证；误用下法损伤脾胃，致寒热错杂、虚实互见、 升降失调之泻心汤证。《辨太阴病脉证并治篇》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔 腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之：大实痛着，桂枝加大黄汤主之。”第280 条：“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。”这两条分析了太阳病 误治传入太阴时，当如何救治；胃气弱者，应当减大黄、芍药等寒凉药的用量，来保胃 气。再如《辨厥阴病脉证并治篇》中第359条：“伤寒，本自寒下，医反复吐下之，寒 格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。”此时，己成寒格，上热下 寒，兼有食入即吐的表现，若单用苦寒，必致下泄更甚；单用辛热必致呕吐增剧，故只 宜寒热、苦辛并用，调和其上下阴阳以达到和胃气、健脾运的效果。 《伤寒论》论六经进退预后，亦以胃气为依据，脾胃气复，则正气复，病可向愈， 脾胃衰败，则正气衰，预后多危。第258条：“阳阴少阳合