药物性肾损害要点.ppt

肾脏的解剖生理学特点 肾脏是维持内环境稳定最重要的器官之一: 排泄含氮代谢产物及有机酸等新陈代谢中产生的废物; 调节水、电解质和酸碱平衡，保证体液容量、渗透压及离子浓度等恒定; 内分泌功能，肾脏分泌的肾素、促红素、前列腺素和缓激肽等，在肾内肾外都有着重要作用; 马兜铃酸肾病（aristolochic acid nephropathy，AAN) 含马兜铃酸的中草药中最常见的是关木通，属马兜铃科，主要产于吉林、黑龙江、辽宁、山西、陕西、甘肃等北方地区，而另两种以木通命名的白木通（属木通科）和川木通（属毛莨科）则不含马兜铃酸。 AAN临床表现 多样化，多数进展隐匿，逐渐出现肾小管功能及肾小球功能损害，也可急性起病，主要表现为急性肾衰竭者,多为短时间内超量使用所致,长期使用时则多出现进行性肾小管－间质性损害，一般无明显蛋白尿，80%的患者可有轻、中度高血压，常伴有与肾功能损害不相平行的贫血。 AAN临床表现 急性马兜铃酸肾病 常在短期（甚至一次）大量服用含马兜铃酸中药； 少尿或非少尿型急性肾衰竭； 病理为急性肾小管坏死； 贫血出现较早； 肾外表现主要是消化道症状，如恶心，呕吐；血小板减少；肝功能损害及神经系统异常（视听力障碍、震颤）； 早期治疗肾功能可逐渐恢复，恢复速度较慢，部分可慢性迁延。 急进性马兜铃酸肾病 常有数月频繁小量服用含马兜铃酸药物史； 出现肾损害，并常在半年至一年内肾脏缩小，进入终末期肾功能衰竭； 较早出现肾性贫血。 AAN临床表现 慢性马兜铃酸肾病 多在连续或间断服用常规剂量马兜铃酸中药； 起病隐匿； 慢性肾小管-间质性肾病: 肾性糖尿，低比重及低渗透压尿； 肾功能呈进行性损害，部分患者进展快，半年至一年进入终末期肾衰竭，部分患者进展缓慢，10余年才进展到尿毒症阶段； 常有贫血且严重； 轻、中度高血压； B型超声可发现肾脏缩小，且双肾大小可不对称，最大长径相差达1cm以上。 肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病 主要表现为肾小管性酸中毒和/或Fanconi综合征，同时伴肾小管浓缩功能障碍； 血清肌酐及尿素氮基本正常。 AAN临床表现 四型的表现可有一定重叠，也可发生转换，最常见者为重症急性型向慢性型转换； 慢性马兜铃酸肾病还可伴发泌尿系移行上皮细胞癌；在集合管乳头部、肾盂及输尿管上皮可见广泛的分布不均的轻至中度非典型增殖或恶变。 AAN病理表现 进行性少细胞性肾间质纤维化； 肾脏体积缩小； 光镜以肾小管-间质病变为特征，主要病变集中于皮髓交界区，病理改变以广泛、进行性、“寡细胞”性肾间质纤维化，肾小管上皮细胞严重变性、坏死、脱落、基底膜裸露、甚至萎缩，近端小管受累为主，皮质浅层病变最严重，间质纤维化区域细胞成分少，仅含少量的纤维母细胞和淋巴细胞，小叶间动脉和入球小动脉血管壁增厚，管腔狭窄。肾小球病变相对较轻，呈缺血征象； 免疫荧光检查一般阴性； 电镜下几乎无电子致密物沉积，肾小管和小血管间可有大量胶原分布，肾小球呈缺血性改变，肾小管基底膜增厚、分层，有坏死区域，有时肾小管上皮细胞胞浆中可见嗜锇酸的板层样小体，可能为马兜铃酸的代谢产物。 含马兜铃酸的中成药 龙胆泻肝丸 冠心苏合胶囊 妇科分清丸 复方珍珠暗疮片 分清止淋丸 当归四逆散 排石颗粒 导赤散，八正散 甘露消毒丹 耳聋丸，通乳丹 防治 预防为主; 对含有马兜铃酸中草药的应用应当谨慎，从最小剂量开始并短期使用为宜;同时应警惕个别病人即使低剂量也可引起肾脏损害; 纠正“中药安全无毒”的错误认识，坚持“辨证施治”,避免不合理用药; 用药过程中应注意监测肾功能尤其是肾小管功能,有利于早期发现肾损害; 目前尚缺乏成熟的治疗方案。有文献报道及早应用肾上腺糖皮质激素可能延缓病程的进展;应用前列腺素E1对于延缓肾功能恶化有一定疗效，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对控制血压、延缓肾衰竭进展有较好的干预作用;对于终末期肾衰竭患者应行维持性透析或肾移植。 甘露醇是一种六碳糖醇，属渗透性脱水剂，临床广泛应用; 甘露醇引起的渗透性肾病，又称“甘露醇性肾病”、“高渗性肾病”; 绝大多数是因用量过大、速度过快、时间过长引起。 易感因素 原先存在肾脏疾病，特别是糖尿病肾病; 老年人; 血容量不足; 与其他肾毒性药物合用等。 临床表现 以原发病不能解释的精神神经症状、嗜睡，提示有脑细胞脱水和细胞外液增多症，如充血性心衰、肺水肿、心律失常、心动过速、呼吸急促和两肺底水泡音、电解质紊乱及酸碱失衡； 高渗血症及高渗透间隙，血浆渗透压＞300mOsm/kg·H2O，渗透间隙＞50mOsm； 血Cr、BUN急骤增高； 出现少尿或无尿等ARF的临床表现。 预防 关键在于预防，密切监测、一旦有发病趋势及时停药； 监测指标以用药前后血渗透压