神经外科诊疗规范_new教程.doc

神经外科五种常见病诊疗规范 目录 1.高血压脑出血诊疗规范 2.头皮裂伤诊疗规范 3.急性硬脑膜外血肿诊疗规范 4.急性硬脑膜下血肿诊疗规范 5.脑胶质细胞瘤治疗规范 高血压脑出血诊疗规范 一、血肿部位： 基底节是常见的血肿部位，其次是丘脑、小脑、大脑皮质、脑干。 二、病因： 1．急性高血压 引起惊厥造成颅内出血。 2．慢性高血压 是由于脑血管内退行性改变而引起。 3．脑血流量的急剧增加，特别是以前发生脑出血的部位。 4．物理因素 继发于剧烈体力活动，暴露于寒冷户外等。 三、临床表现 脑内血肿的病人会出现剧烈头痛、呕吐及不同程度的意识障碍等症状，常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重。 四、诊断 1．头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影; 2．头颅MRI扫描：不做为首选检查，有助于鉴别诊断。 五、鉴别诊断 　　(1)蛛网膜下腔出血 　　起病急，多见于青少年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。 　　(2)脑栓塞 　　起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。 　　(3)脑血栓形成 　　发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可助鉴别。 　　(4)脑肿瘤 　　起病缓慢，常有头痛、呕吐且进行性加重症状，体检可有视神经乳头水肿及局灶性神经体征等，可助鉴别。 　　(5)其它原因所致昏迷 　　如药物中毒、低血糖及乙型脑炎等，均有各自病例特征，一般可与脑出血昏迷区别开来。 六、治疗 （一）早期处理 1．控制血压及血糖； 2．了解凝血状况； 3．抗血管痉挛治疗 必要时用钙离子拮抗剂（尼莫地平）； 4．如果神志不清伴有反复呕吐、气道不通畅则考虑插管或气管切开； 5．处理颅内压增高； 6．控制电解质平衡； 7．血管造影 对于＞45岁，以前有高血压或丘脑、壳核、颅后窝出血的患者可不做DSA。血管造影只是排除动静脉畸形或其他原因导致的脑内出血。 （二）外科治疗 外科治疗可以降低再出血、水肿或由于血肿的占位效应导致坏死引起的致残率，采取外科治疗措施必须针对具体神经功能情况、出血多少和部位、年龄以及患者本人和家庭对疾病的关注程度。 适应症： 1．经内科保守治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，在无手术禁忌的情况下，应争取在脑组织未遭受不可逆损害前清除血肿。 2．幕上血肿量＞30ml，中线结构移位＞1cm者。幕下血肿量＞10ml，直径＞3cm，有脑干或第四脑室受压者。 3．GCS评分≤13分，病人呈浅昏迷、不完全或完全性偏瘫、脑疝早期。 禁忌症: 1．有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。 2．脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。 3．病人和家属拒绝手术者。 手术方法: 开颅清除血肿：以往传统开颅手术多采用大骨瓣开颅，近期提倡进行微创骨窗入路或显微外科手术，我院在立体定向治疗脑出血方面有优势，目的是一方面清除血肿和彻底止血，另一方面可能减少手术创伤，从而将手术对患者的影响降至最低。 七、康复治疗： 1.被动运动和按摩， 2.主动运动，患者肢体有肌力后 应及时开展主动运动。 八、预后：出血量较少且部位较浅者 一般1周后血肿开始自然溶解 血块逐渐被吸收 ，脑水肿和颅内压增高现象逐渐减轻 ，患者意识也逐渐清醒 ，最终少数患者康复较好 ，多数患者则遗留不同程度的偏瘫和失语等 　　1.预后较差的因素 　　(1)血肿较大 严重脑组织破坏 已引起持续颅内压增高 　　(2)意识障碍明显 　　(3)上消化道出血 　　(4)脑疝形成 　　(5)中枢性高热 　　(6)去皮质强直 　　(7)70岁以上高龄患者 　　(8)有呼吸道或泌尿道感染的并发症 　　(9)复发性脑出血 　　(10)血压过高或过低 心功能不全 这些患者可危及生命或留有严重的肢体瘫痪或长时间意识障碍 。 九：随访 一个月：随访血压控制、血脂、血糖、康复锻炼； 三个月：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR 六个月：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR 1年：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸、康复锻炼，必要时颅脑CT或MR 3年：血压、血脂、血糖、血同型半胱氨酸，必要