横浜市高齢者グループホーム運営安定化助成金交付要綱.docVIP

第１号様式（第５条第２項） 認知症対応型共同生活介護重度化対応助成金交付申請書 年　　　月　　　日 （申請先） 横　浜　市　長 （申請者） 所在地 法人名 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印 認知症の進行等に伴い介護の必要度が高い利用者に継続したサービスを提供した実績に基づき、横浜市認知症対応型共同生活介護重度化対応助成金交付要綱に基づく助成金の交付を受けたく、次のとおり関係書類を添えて申請します。 １　事業所名 ２　法人名 ３　代表者職氏名 ４　事業所所在地 ５　事業開始年月日 ６　助成金の支払方法及びその理由 （支払方法）　前金払い 　　（理由）　　　既に重度者を抱えており、安定的な事業運営に資するため。 【添付資料】添付資料は次の□のレ点のとおり □(1)　重度化算定表（別紙） □(2)　事業計画書及び収支予算書（法人の会計年度により当該年度分） □(3)　財産目録及び貸借対照表（前年度分。社会福祉法人のみ） □(4)　定款及び役員名簿 □(5)　認知症高齢者グループホームに係る情報提供票（申請日現在） □(6)　指定地域密着型サービス事業者指定申請書又は指定居宅サービス事業者指定申請書の写し □(7)　変更届出書又は指定居宅サービス事業者指定変更届出書の写し（事業開始後に定員を変更している場合に限る。） □(8)　指定通知書の写 □(9)　介護給付費請求書の写（助成を受けようとする前年度の４月分から３月分） □(10) 介護給付費明細書の写（助成を受けようとする前年度の４月分から３月分） □(11) 介護計画書の写し（助成を受けようとする年の３月現在において利用されている者のうち要介護４以上の利用者のもの） □(12) 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（助成を受けようとする年の前年度の２月分及び３月分） □(13) その他の書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 別　紙 重度化算定表 年月日＼要介護度 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５ 計 要介護４?５計 定員 平成 年 ４月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 ５月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 ６月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 ７月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 ８月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 ９月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 10月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 11月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 12月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 平成 年 １月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 ２月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 ３月１日 　 　 　 　 　 　 　 　 計 　 　 ① ② ①　／　②＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（小数点第３位以下切捨） （備考）　この様式は適宜修正して使用できるものとする。 第５号様式（第10条） 認知症対応型共同生活介護重度化対応助成運営実績報告書 年　　　月　　　日 （申請先） 横　浜　市　長 （申請者） 所在地 法人名 代表者職氏名　　　　　　　　　　　　　印 横浜市認知症対応型共同生活介護重度化対応金助成金交付要綱に基づき、運営実績について次のとおり関係書類を添えて報告します。 　認知症対応型共同生活介護事業所 　　（所在地） 　　（名称） 【添付資料】 　収支決算書（法人会計年度：　月　日から　月　日まで） 　　別添のとおり 　　 　　※　（法人会計年度が、本市の指定する会計年度と異なる場合） 　　　　法人会計年度未了のため、収支決算書に代えて助成金の収入を確認できる書類を添付します。会計年度終了後、　年　月末までに収支決算書を別途提出します。  第７号様式（第13条） 請求書 年　　月　　日 　横　浜　市　長 所在地　　　　　　　　　　　　　 法人名　　　　　　　　　　　　　 代表者職氏名　　　　　　　　　印 請求金額　￥　　　　　　．－ 　１　件名 　　　平成　年度横浜市認知症対応型共同生活介護重度化対応助成金 　２　対象事業所名 　 　 　　なお、支払いにつきましては、下記口座にお振込みください。 　　振込先金融機関