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第十九章 颅内压增高和脑疝 1概论颅内压增高(increased intracranial pressure)是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2. 0 kPa (200 mmH2 0)以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400^-1500 ml。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压(intracranial pressure, ICP)。由于颅内的脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，一般以脑脊液的静水压代表颅内压力成人的正常颅内压为0.8-1.8 kPa (80-180 mmH2 O)，儿童为：50-100 mmH2O颅内压的调节主要是通过脑脊液量的增减来调节。 分类:1.颅腔内容物的体积增大 如脑组织体积增大(脑水肿)、脑脊液增多(脑积水)、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。2.颅内占位性病变使颅内空间相对变小 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。3.先天性畸形使颅腔的容积变小 如狭颅症、颅底凹陷症等。 颅内压增高的后果1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡2.脑移位和脑疝3.脑水肿颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿 4.库欣(Cushing)反应颅内压急剧增高时，病人出现血压升高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即称为库欣反应。这种危象多见于急性颅内压增高5.胃肠功能紊乱及消化道出血6.神经源性肺水肿 表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液。 2颅内压增高分型a颅内压增高的类型根据病因不同，颅内压增高可分为两类:1.弥漫性颅内压增高由于颅腔狭小或脑实质的体积增大而引起，其特点是颅腔内各部位及各分腔之间压力均匀升高，不存在明显的压力差，因此脑组织无明显移位2.局灶性颅内压增高因颅内有局限的扩张性病变，病变部位压力首先增高，使附近的脑组织受到挤压而发生移位。 b根据病变发展的快慢不同，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类 引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤2.颅内肿瘤3.颅内感染4.脑血管疾病5.脑寄生虫病6.颅脑先天性疾病7.良性颅内压增高又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎比较多见，其中发生于颅后窝者颅内压增高最为显著。8.脑缺氧 临床表现1.头痛 这是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颖部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。2.呕吐 当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。3.视神经乳头水肿 这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。4.意识障碍及生命体征变化 疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭而死亡。5.其他症状和体征 头晕、碎倒，头皮静脉怒张。 诊断通过全面而详细地询问病史和认真地神经系统检查，可发现许多颅内疾病在引起颅内压增高之前已有一些局灶性症状与体征，由此可作出初步诊断。当发现有视神经乳头水肿及头痛、呕吐三主征时，则颅内压增高的诊断大致可以肯定。1.电子计算机X线断层扫描(CT) 是诊断颅内占位性病变的首选辅助检查措施。2.磁共振成像(MRD 3.脑血管造影4.头颅X线摄片5.腰椎穿刺 治疗原则1.一般处理凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化注意补充电解质并调整酸碱平衡。2.病因治疗颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术3.降低颅内压治疗适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。高渗利尿剂选择应用的原则是:若意识清楚，颅内压增高程度较轻的病例，先选用口服药物。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则宜选用静脉或肌肉注射药物。4.激素应用5.冬眠低温疗法或亚低温疗法6.脑脊液体外引流7巴比妥治疗8.辅助过度换气9抗生素治疗控制颅内感染或预防感染。10.症状治疗疼痛者可给予镇痛剂， 3体积压力反应(volume-pressure response, VPR)原有的颅内压增高已超过临界点，释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降，若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)，释放少量脑脊液仅引起微小的压力下降，这一现象称为体积压力反应