社区中老年健康管理规范总论教程分析.ppt

社区卫生服务技术规范社区中老年人健康管理（草案） 目 录 健康“新”定义 世界卫生组织(WHO)提出的健康概念 健康不仅意味着无病，而且在生理、心理及社会功能等方面，都要处于一种完全的良好状态。 （Health is not only the absence of infirmity and disease, but also a state of physical, mental and social well-being.) 健康十大标准 精力充沛 乐观积极 睡眠良好 抗病能力强 应变能力强 体重适当 眼睛明亮 牙齿清洁 头发有光泽 肌肉丰满 基本原则 “以人为本” 关注服务对象和服务的提供者的根本利益 “预防为主” 注重防治结合、医护结合 基本规范 强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量 “需者为先” 分类管理：优先权原则，针对不同服务对象 重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案 “综合平台” 避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台 本项工作的目的 对中老年人进行健康评价 常见慢性疾病的早期发现 肿瘤筛查 健康教育 疾病预防 探索健康管理新模式 常见疾病的整体的、连续性管理 常见疾病进行早期发现 疾病危险因素的发现和干预 关注心理健康 健康教育 防治结合、预防为主，合理使用卫生费用！ 转变行医理念 现代人的选择 按照健康的生活方式生活 医生是帮助者 医生的职责：整体理念 治病：药物 救人：整体 询问患者/社区居民的有关生活习惯 简短、明确的健康指导 定期随访：连续性 转变行医模式 关注重点:单纯疾病诊治为疾病综合管理 疾病诊治:患者 疾病防治:服务对象-社区居民 随访方式:多样化 患者到机构 医生到患者家 电话随访 转变关键：变被动服务为主动服务 对转诊的患者进行电话追访 对未按预约时间接受随访的患者进行追访 服务模式:变个人行医为团队服务 基本原则 “以人为本” 关注服务对象和服务的提供者的根本利益 “预防为主” 注重防治结合、医护结合 基本规范 强调特殊性和普遍性的结合，提高服务质量 “需者为先” 分类管理：优先权原则，针对不同服务对象 重点控制：针对患者和高危人群制订不同策略和专项方案 “综合平台” 避免条块分割管理服务模式,充分利用社区卫生服务平台 流程图及说明 对象 社区≥45岁的中老年人 50岁每年健康查体一次 45-50岁每1-2年健康查体一次 流程 评估 分类 处理 社区中老年人健康管理规范 评估 评估 生理状况评估 发现慢性疾病 高血压、糖尿病、COPD、 冠心病、骨关节炎、贫血等 慢性乙型肝炎、肺结核等 早期发现肿瘤 乳腺癌、宫颈癌、大肠癌 发现危险因素 吸烟、饮酒、肥胖等 评估 建立健康档案 一般资料 妇女健康 生活习惯 既往疾病 健康检查 一般状况 基本查体 辅助检查 重要脏器功能 认知心理评估 生活质量评估 评估(cost-effective) 注重物理诊断 问诊 查体 社区可行的设备配置 常规与生化检查 胸片 ECG 评估(cost-effective) 注重发现认知心理问题 关注生活质量 关注人的整体性 器官 → 人 评估 一般资料与妇女健康状况 生活习惯与既往疾病 健康查体 认知功能：粗筛→简易智力状态检查 情感心理：粗筛→老年人抑郁评分 脏器功能：视力、听力、运动功能 生活质量评估：SF36 一般查体：发现常见疾病 辅助检查 社区中老年人健康管理规范 分类 既往确诊的慢性病患者 可疑疾病患者 慢性疾病 慢性传染性疾病 肿瘤 可疑抑郁状态 存在常见疾病的危险因素 无异常发现 处理 初次发现异常征象：转诊并随访 慢性疾病管理（包括新发病例） 健康教育与疾病预防 （危险因素干预） 心理辅导、康复等 随访 六位一体：健康档案的激活 转诊原则 确保安全和有效治疗 减轻患者的经济负担 最大限度的发挥 社区医生和专科医生 各自的优势和协同作用 健康教育 健康饮食 戒烟 戒酒 控制体重 运动 心理健康 … … 转变行医理念 现代人的选择 按照健康的生活方式生活 医生是帮助者 医生的职责：整体理念 治病：药物 救人：整体 询问患者/社区居民的有关生活习惯 简短、明确的健康指导 定期随访：连续性 健康教育 医生理念的转变 医疗机制的转变 医疗模式的转变 生理-心理-社会 团队合作 形式多样：不仅仅是“墙上宣教” 技能培训 社区医生的优势 医患距离 近 医患关系 朋友 服务 人性化 个人愿望 疾病预防 上医医未病之病 重在预防 一分预防胜于十分治疗 疾病预防 疫苗接种 流感疫苗 肺炎链球菌疫苗 冠心病一级预防 戒烟对COPD的意义 骨质疏松致骨折预防 防止跌倒 生活环境