防范用药错误质量.pptVIP

防范用药错误质量改善指引 护理部 2015年3月 主要内容 1 用药错误概念及其质量指标的定义 2 用药错误原因分析及防范指引 3 防范用药错误的培训与管理指引 用药错误的定义 2011年1月，卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合发布《医疗机构药事管理规定》 定义：“指合格药品在临床使用全过程中出现的任何可以防范的用药不当” 用药错误的分级 参照美国用物错误报告与防范协调委员会《NCCMERP》的标准，分为A-I共9级。 根据对患者伤害程度进行分型： A级为差错隐患 B-D级为轻型用药错误 E-I级为严重型用药错误 用药错误的分级 A级差错：环境或事件有可能造成差错的发生。（无损害） B级差错：差错已发生，但未累及患者。（处方调配错误，发药前审核时，发现错误，及时纠正） C级差错：差错已发生，未使患者受损。（发药错误，但患者未使用该药） D级差错：未使患者受损，但需进行监测。（患者使用了错发的药物，但暂时未发现毒性症状，需要进行检测） E级差错：造成患者短暂损害，需要治疗或干预。 F级差错：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间。 G级差错：造成患者永久损害。 H级差错：引起危及生命的事件，如过敏性休克、心律不齐。 I级差错：造成患者死亡。 用药错误的分级 香港医管局根据关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，