三尖瓣置换手术13例诊疗_new分析报告.doc

三尖瓣置换手术 13 例诊疗分析 郑涛 摘要 目的：三尖瓣手术通常作为其他心脏手术的同期手术，单独的三尖瓣手术非常少见，三尖瓣置换手术更加罕见，三尖瓣置换术患者面临高死亡率及高并发症发生率的风险，本研究分析三尖瓣置换术病人的流行病学特点、围手术期治疗及预后，讨论手术指征的把握，及围手术期治疗，术后并发症的处理。 方法：回顾性分析2009年1月至2013年2月期间13例在浙大附属第一医院接受三尖瓣置换手术患者的临床资料，男6例，女7例。根据病因学分类将其分为风湿性病变组（7例）与非风湿病变组（6例），比较两组患者术前情况与治疗方法及预后的差异。 结果：随访完成率92.3%，围手术期病死率为0%，风湿与非风湿病变组患者间有几项术前情况与治疗手段之间存在明显差异。 结论：三尖瓣置换风险较大，但是三尖瓣置换仍为目前严重器质性三尖瓣病变的最终治疗手段。风湿性三尖瓣置换手术组患者具有更多的术前危险因素，并发症发生率更高，临床需更加重视。严格把握手术适应症，综合采用多种治疗方法可有效降低手术风险、提高治愈率。 关键词 三尖瓣；瓣膜手术；三尖瓣置换术；瓣膜疾病 三尖瓣置换术非常少见，因为临床上三尖瓣病变一般采用三尖瓣成形处理，大部分可得到较好的效果。历史上，根据文献报道三尖瓣置换术死亡率非常高（5~50%）【1-4】。近30年来瓣膜置换术围手术期死亡率开始降低，得益于心肌保护方法及术后护理的改进[5,6]，但是三尖瓣置换术死亡率仍很高。但对于极少数病变严重难以修复或修复失败的患者只能采用三尖瓣置换术（TVR）。此类患者多存在术前病情较重、 围术期处理难度及手术风险增大、 远期预后不佳的临床特点。[1，3，4] 2009 年 1 月至2013 年 2 月期间浙大附属第一医院共实施三尖瓣置换术13例，现通过回顾性分析这些患者的术前病情，围术期治疗及预后资料，讨论手术指征的把握及围手术期治疗，术后并发症的处理。 1资料与方法 1．1 一般资料 本组 13 例患者，男性6例，女性7例，年龄39～71岁，平均（53.6±10.7）岁。主要症状为活动后哦胸闷气促、心悸胸闷、胸痛双下肢浮肿、腹胀、腰痛、肉眼血尿等。根据病因学分类，分为风湿性病变组7例与非风湿病变组6例，风湿病变中有2例进行过双瓣置换术，1例进行过二尖瓣置换术。非风湿病变组包括先天性三尖瓣病变4例，其中Ebstein畸形3例、矫正性大动脉转位1例，三尖瓣退行性病变1例，继发性三尖瓣关闭不全1例（右房粘液瘤）。术前心功能分级（NYHA）II级 4 例，III 级 9例； 心电图检查示窦性心律4例，心房颤动9例、心房扑动 4 例；心超提示以三尖瓣关闭不全反流为主，所有患者均存在不同程度的右心房增大，7 例患者合并右心室增大。3例患者既往有心脏手术史，2例进行过双瓣置换术，1例进行过二尖瓣置换术。详见表 1。 1．2 手术方法 全部手术均在全麻低温体外循环下进行，经胸部正中切口9例，4例患者行右胸切口进行手术，有3例是二次手术患者。4例患者采用并行循环心脏不停跳下手术，9例患者在主动脉阻断心脏停跳下完成手术。8例患者保留部分三尖瓣，5例切除全部瓣叶。 手术所见:在风湿性心脏病病例中三尖瓣主要表现为瓣膜增厚、卷曲，瓣叶面积减少，或为腱索、乳头肌与瓣叶粘连无法成形。Ebstein畸形患者均为前叶严重发育不良，后叶和隔叶发育差或缺如，腱索及乳头肌异常。1例右房粘液瘤患者瘤蒂长于三尖瓣隔瓣上，予以一并切除。人工瓣膜全部采用2-0爱惜帮垫片间断褥式缝合方法固定，选用Carbomedics机械瓣 10 例，Medtronic生物瓣 3 例。 同期手术主要有：二尖瓣置换术 1 例，双瓣置换术 3 例，复杂先心矫治术1例，右房粘液瘤切除术1例。 见表 2。 本组手术总体外循环时间 36 ～ 256 min，平均120.1 ± 51.7min ， 其中并行循环组体外循环时间 106 ～ 256 min ，平均149 ± 71.6min；主动脉阻 断 组 循 环 时 间 36 ～ 160 min， 平 均 107.3 ± 38.5min。风心组145.1 ± 54.0min 非风心组 91 ± 31.9min。 1．3 统计学方法 应用 SPSS 19．0 统计软件进行分析，定量资料采用 t 检验，计数资料采用 χ2检验，以 P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。 术前情况 总例数（n=13） 风湿病变组（n=7) 非风湿病变组(n=6) p值 平均年龄（x±s，岁） 53.6±10.7 58.9±10.1 47.5±8.2 0.045 性别（男/女） 13（6/7) 7(2/5)