2010年执业医师实践综合第24讲讲义.docVIP

临床执业医师实践综合精讲班第24讲讲义 概述 第二十九节 精神障碍 一、概述 精神障碍又称精神疾病，是指在各种生物学、心理学及各种社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致以认知、情感、意志和行为等各种精神活动异常为主要临床表现的一类疾病的总称。 精神病特指具有幻觉、妄想或明显的精神运动兴奋或抑制等“精神病性症状”的精神障碍，包括精神分裂症、偏执性精神病、重性躁狂症和抑郁症。精神病只是精神障碍中的一部分。 二、病因、发病机制和临床表现 1.精神障碍的病因 临床常见类别的精神障碍多数原因不明，一般认为精神障碍是多因素病因。 （1）生物学因素：包括遗传、神经发育异常、中枢神经感染、肿瘤、外伤等因素。 （2）心理社会因素：人格特征与特定的精神障碍有一定联系，如孤僻内向与精神分裂症；应激或压力一般只是精神障碍的诱因，只有在很少情况下（如急性应激障碍）才可能是直接病因。 2.精神障碍的症状学 精神障碍是人脑收到各种不良因素影响，发生病理生理变化和功能损害，出现认知、情感、意志和行为等精神活动异常。上述精神活动异常通过人的外显行为如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出来，称之为精神症状。 （1）认知障碍 1）错觉：为对客观食物歪曲的知觉。正常人在光线暗淡、恐惧、紧张、暗示和期待的心理状态下可产生错觉，经验证后可纠正和消除。 2）感知综合障碍：指患者感知的是客观事物的本身，但对其个别属性的感知发生障碍。包括视物变性症、空间知觉障碍、非真实感、时间知觉的改变。 3）幻觉：是一种虚幻的知觉体验，即在没有现实刺激作用于感官时的知觉体验。幻觉是精神科临床常见而重要的精神病性症状。 ①幻觉的分类：根据其所涉及的感官分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉。按幻觉体验的来源分为真性幻觉和假性幻觉。按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉和暗示性幻觉。 幻听为临床最常见的而且具有诊断性意义的幻觉，可见于多种精神病，最常见于精神分裂症。各种幻觉可见于脑器质性精神障碍和精神分裂症。 ②幻觉的临床意义：幻觉为一常见精神病性症状，多见于脑器质性精神障碍，酒、药依赖者，癫痫以及急慢性精神病。谵妄状态时可出现丰富、生动的幻觉。同时也可见于各种中毒状态。又如入睡与醒觉初以及处于特殊情绪状态，如沮丧、恐惧、期待和暗示均容易出现幻觉。 ③幻觉与其他症状的鉴别 言语性幻听，特别是评论性或议论性幻听需与关系妄想区别。关系妄想是患者认为有人在议论他，并未听见人们在说他的声音。知觉障碍对患者的思维情感和行为都有一定的影响，可在知觉障碍的基础上产生妄想，也可引起恐惧、发怒、喜悦等情感反应。在命令性幻听的支配下，患者可做出各种行为以致自伤、伤人，应加以注意。 4）思维障碍 思维障碍临床表现多种多样，主要包括思维形式障碍和思维内容障碍。 ①思维形式障碍：包括联想障碍以及思维逻辑障碍。常见的症状包括：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏、思维散漫、思维破裂、病理性赘述（见于癫痫、脑器质性及老年性精神障碍）、思维中断（精神分裂症的特征症状）、思维插入和强制性思维（两症状突然出现，迅速消失，对诊断精神分裂症有重要意义）、思维扩散和思维被广播（精神分裂症的重要症状）、象征性思维（正常人可以有适当的象征性思维）、语词新作（见于精神分裂症青春型）、逻辑倒错性思维（见于精神分裂症和偏执狂）和强迫观念或强迫性思维（常伴有强迫动作，见于强迫症）。 ②思维内容障碍：包括妄想和超价信念。 妄想有原发性和继发性两种。原发性妄想为突然发生，内容不可理解，妄想与其他心理活动和症状之间缺乏任何发生上的关系，包括突发妄想、妄想知觉、妄想心境或妄想气氛。原发性妄想对精神分裂症的诊断具有重要意义。继发性妄想是发生在其他病理心理基础上的妄想，如继发与错觉、幻觉、情绪低落或高涨；亦可继发于某种期待心理或心因性障碍基础上，见于多种精神疾病。 临床上按妄想的内容进行分类，包括被害妄想（常见于精神分裂症偏执型、偏执性精神障碍等）、关系妄想、被控制妄想（对精神分裂症具有诊断意义）、物理影响妄想、夸大妄想（多见于双相情感障碍躁狂发作、精神分裂症、也可见于麻痹性痴呆）、罪恶妄想（常见于抑郁症，也可见于精神分裂症）、嫉妒妄想（可见于精神分裂症、更年期精神障碍）、疑病妄想（见于精神分裂症、更年期及老年期精神障碍）、钟情妄想以及思维被洞悉妄想。妄想多见于精神分裂症及其他急慢性精神病，亦可见于器质性精神障碍。 2.情感障碍 常见的情感障碍包括：情感高涨（多见于躁狂状态）、情感低落（多见于抑郁状态）、焦虑（多见于焦虑性精神症及更年期精神障碍）、恐惧（见于恐惧症）、情感脆弱（常见于脑动脉硬化性精神病、癔症、神经衰弱）、情感淡漠（见于慢性精神分裂症和脑器质性精神障碍）以及易激惹性（见于精神症、躁