第十三章 胸部疾病.ppt

胸部损伤脓胸肺癌食管癌 发病机制 （一）肋骨骨折 （二）损伤性气胸 （三）损伤性血胸 肋骨骨折 直接暴力——肋骨向内弯曲——断端刺破血管、胸膜、肺——气胸、血胸或血气胸 间接暴力——肋骨向外弯曲——断端刺破皮肤——开放性肋骨骨折，出血 发病机制 肋骨骨折在胸部损伤中最常见，常发生于第4～7肋骨。可分为单根单处骨折和多根多处骨折。后者局部胸壁因失去完整肋骨支撑出现相应部位的胸壁软化，吸气时软化区胸壁内陷；呼气时软化区胸壁向外凸出（图13-1）。这种现象称为反常呼吸运动，其严重影响气体交换，造成机体缺氧和二氧化碳潴留。同时由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右摆动，影响静脉血液回流，严重者可导致呼吸和循环衰竭。 诊断 胸部外伤史；临床表现，骨折部位疼痛，与呼吸、咳嗽、转动体位时加剧；X线摄片。 治疗 闭合性肋骨骨折：重点是止痛和防治肺部并发症（叠瓦状胶布固定、胸带加压包扎）； 多根多处肋骨骨折，应立即制止反常呼吸，软化区垫敷料，绷带加压包扎固定； 开放性骨折，应及早清创，复位，固定，用抗生素控制感染。 发病机制 （二）损伤性气胸 1．闭合性气胸 2．开放性气胸 3．张力性气胸 发病机制 1．闭合性气胸 空气通过胸壁或肺的伤口进入胸膜腔后，伤口即闭合，气体不再继续进入胸膜腔，胸膜腔内压仍低于大气压，其表现取决于气体进入胸膜腔的量和肺萎陷的程度。 发病机制 2．开放性气胸 胸壁有开放性伤口，使胸膜腔与外界相通，空气随呼吸而自由出入胸膜腔，胸膜腔内压力接近大气压。患侧胸膜腔负压消失，肺萎陷；两侧胸膜腔的压力不等使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷。吸气时，健侧胸膜腔负压增大与患侧压力差增加，纵隔移向健例；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔又移向患侧导致纵隔位置随呼吸而左右摆动，称为纵隔扑动。（图13-2）因此影响静脉血液回流，导致循环功能严重障碍。同时也造成严重缺氧。 发病机制 3．张力性气胸 多见于较大的肺泡破裂、肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通且形成单向活瓣作用，吸气时，气体从裂口进入胸膜腔，而呼气时活瓣关闭，气体不能排出胸膜腔，使胸膜腔内积气不断增多，压力不断增高，又称高压性气胸。张力性气胸时，患侧胸膜腔内压力高于大气压，使患侧肺严重萎陷，纵隔明显向健侧移位，健侧肺受压而有不同程度的萎陷，导致严重的呼吸和循环功能障碍。同时高压气体可挤入纵隔，扩展至颈、面、胸部等处的皮下，造成皮下气肿或纵隔气肿（图13-3）。 发病机制 （三）损伤性血胸 胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸。血胸可与气胸同时存在，称为血气胸。胸膜腔积血来自： ①肺组织裂伤出血。 ②肋间血管或胸廓内血管破裂出血。 ③心脏大血管破裂出血。胸膜腔积血可使患侧肺萎缩，影响呼吸功能，同时，由于血容量丢失及腔静脉血回流受阻，又影响循环功能，大量持续出血所致的胸膜腔积血，称进行性血胸。胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸。凝血块机化后形成纤维组织，称为机化性血胸。细菌在积血中生长繁殖，引起感染，形成脓胸。 诊断 小于500ml为小量血胸； 500~1000ml为中量血胸； 大于1000ml为大量血胸 治疗 少量者不处理 量多者，穿刺抽血或闭式胸腔引流。 进行性血胸行剖胸探查。 临床表现 1．肋骨骨折 2．损伤性气胸和血胸 护理评估 1．肋骨骨折 主要表现为骨折部位疼痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时加重；局部可有肿胀、压痛、畸形，有时可触及骨擦感。如为多根多处肋骨骨折，则伤侧胸壁出现反常呼吸运动。若骨折断端向内移位刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿、引起血痰、咳血等；若刺破肋间血管，可引起大量出血，致使病情迅速恶化。 2．损伤性气胸和损伤性血胸 辅助检查 1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺 辅助检查 （四）辅助检查 1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺 辅助检查 （四）辅助检查 1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺 辅助检查 （四）辅助检查 1．血常规检查 2．胸部X线检查 3．胸腔穿刺 治疗 1．肋骨骨折 2．损伤性气胸 3．损伤性血胸 治疗 1．肋骨骨折 单处肋骨骨折治疗重点是镇痛、固定胸廓和防治并发症。多根多处肋骨骨折治疗的重点是控制反常呼吸。应及早采用压迫包扎固定法或牵引固定法。开放性肋骨骨折争取尽早彻底清创，骨折内固定，应用抗生素防治感染。 治疗 2．损伤性气胸 需进行胸膜腔穿刺抽气或胸膜腔闭式引流术，抗休克应用抗生素控制感染。若肺及支气管严重损伤或疑有胸腔内器官损伤及进行性出血者，应行剖胸探查术，手术止血，修复损伤。 治疗 3．损伤性血胸 出血量多者，尽早行胸腔穿刺抽出积血，必要时行胸腔闭式引流。进行性血胸应尽早输液、输血，及时剖胸止血。凝固性血胸或机化性血胸，及早剖胸清除血块或进行纤维组织剥除术。