何时及如何与患者讨论“不进行抢救”的决定.docVIP

何时及如何与患者讨论“不进行抢救”的决定 　　本文要点 中国论文网 /6/view-7242955.htm 　　除非患者不愿介入到抢救讨论中或者讨论会引起患者身体或心理上的伤害，否则放弃心肺复苏医嘱必须要和患者或其代理人商讨。 　　措辞必须十分准确，讨论内容也应当准确地记录在医疗记录中。 　　不管是否考虑开具放弃心肺复苏抢救的医嘱，医生都应当与存在心脏呼吸骤停风险的患者讨论是否放弃心肺复苏抢救。 　　医生也应与患者讨论并决定抢救所用措施的上限。 　　英国国家健康体系信托医疗机构（NHS Trusts）必须提供简单可行的放弃心肺复苏抢救的政策。 　　生命晚期的患者是否进行心肺复苏抢救是医学实践中一个十分困难而至关重要的决策，放弃心肺复苏是为了患者在生命的最后时刻防止其受到有损尊严的医疗干预，确保患者能够尽可能平静地度过最后的时日。2014年10月，英国抢救复苏委员会（UK）、英国医学会（BMA）和英国皇家护理学院（RCN）重新评估了医生确定放弃患者心肺复苏的指南1。修订后的指南，参照了2014年6月Tracey控告案例上诉法庭的判决结果，这一判决改变了现行关于如何及何时开具放弃心肺复苏医嘱的惯例，明确医生在决定放弃心肺复苏前必须与患者及其家人商议2。 　　案例 　　Tracey案由Janet Tracey的先生申请进行司法复审，Janet Tracey于2011年3月在Addenbrooke医院去世，享年63岁。Tracey女士于2011年2月被诊断为晚期肺癌，并被告知最多可以存活9个月。她接受了化疗，并接受了参与临床试验的机会。约2周后，她遭遇了一场车祸，导致高位颈椎损伤。之后，病情引发肺部感染，加之之前所患肺癌，她需要在ICU病房使用呼吸机来维持生存。在2次尝试拔掉呼吸机都未成功后，在没有征求Tracey女士意见和告知的情况下，医生把放弃心肺复苏的医嘱放在了Tracey女士的记录中。然而，Tracey女士有强烈的意愿参与其治疗决策。在与Tracey女士的一个女儿讨论时，一位医生说，Tracey女士可以被“放弃”，她的女儿并不完全理解这句话的含义，当她发现放弃心肺复苏医嘱已被放置在母亲的病历记录中时，她十分“震惊”，Tracey女士的家人与其医生之间的信任关系破裂了。Tracey女士也发现了放弃心肺复苏医嘱，并认为她的家人已经同意了。随后，尽管放弃心肺复苏的医嘱被取消，但在Tracey女士生命的最后几天却引发了她和她家人之间的不快。 　　Tracey先生先后向高等法院3和上诉法院提出司法请求：根据欧洲人权公约第8条，他妻子个人及其家庭的权利未得到尊重。他的律师声称，这是由于医生的过错导致Tracey女士未参与到其放弃心肺复苏医嘱的决策中。 　　上诉法院最终裁定，医生对Tracey女士进行心肺复苏术的决定影响到了她的私人生活，未让Tracey女士介入到是否进行抢救的决策，使她的权利未得到应有的尊重。 　　Lord Dyson做出了终审判决，认为尽管患者可能没有抢救治疗的必要，但必须假定患者能够参与到对其本人的抢救复苏决策中，医生必须有足够的说服力和理由才能不向患者征求意见。 　　指南的更改 　　上诉法院的判决导致放弃心肺复苏医嘱的指南发生两处重要修改1。首先，患者的痛苦已不再是医生不与患者商议就开具放弃患者心肺复苏医嘱的理由。上诉法院认为，医生必须与患者讨论是否放弃心肺复苏，除非他们认为这一做法会对患者造成伤害。 　　其次，之前医生在做出放弃心肺复苏的临床决策时可以不经讨论就决定停止抢救，这一做法不再适用。上诉法院认为，抢救无效不能作为不与患者商议就下达放弃心肺复苏医嘱的依据。事实上，只有当患者明确不需要医生进行心肺复苏时，医生才能开具放弃心肺复苏医嘱。然而，这不意味着患者没有权利知道临床医生的决策，也不意味着患者没有其他选择的机会。 　　Dyson还表示，放弃心肺复苏医嘱的决定必须遵循“清晰和可行的政策”，如果医生不了解这一规则就做出了放弃心肺复苏的决定，那就有可能伤及患者的权利。 　　放弃心肺复苏医嘱之前需要进行哪些讨论？ 　　在医生开具放弃心肺复苏医嘱前，如果患者有能力参加关于抢救的讨论时，必须要与患者商议。唯一例外的是，如果医生认为这一话题会对患者身体或心理上造成伤害或者患者明确指出不希望讨论抢救事宜。这两种情况，都要明确记录在医疗记录中。 　　如果患者没有能力参与到有关自身是否需要抢救的决策中，医生应当与其法定代理人进行讨论，比如医疗和福利方面的代理律师。如果没有法定代理人，应当和患者家属、朋友或患者福利受益人联系。如果患者的家属或朋友不在场或者不愿介入，医院可以指定一位独立的失能患者利益维护者（IMCA）。如果抢救的决策紧迫，被任命的利益维护者可以代患者做出决策。 　　与患者或其