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多人院所(支援)申報明細表 ______________牙醫診所 申報費用年月：　　年　　月 ? 負責醫師 姓名：　　　 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? 本院所本月申報金額：　　　　　　　　　　　______　　　_　　　___元 若有支援其他院所請填寫： 支援其他院所名稱____________ ?本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? 支援其他院所名稱____________ 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? 服務醫師 姓名：　　　　　 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? 本院所本月看診醫師數：　　　_____________人 服務醫師 姓名：　　　　　服務醫師 姓名：　　　　　 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 (包含負責醫師、服務醫師及支援醫師) 支援醫師 姓名：　　　　　 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? 執照登記院所名稱____________ 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? ? 支援其他院所名稱____________ 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? ? 支援醫師 姓名：　　　　　 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 執照登記院所名稱____________支援其他院所名稱____________ 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 本月申報金額：__________ 工作天數：　　 ? 負責醫師 姓名：　　　 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 ? 本院所去年同月申報金額：　　　　　元 若有支援其他院所請填寫： 支援其他院所名稱____________ ?去年同月申報金額：_________工作天數：　　 ? ? 支援其他院所名稱____________ 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 ? ? 服務醫師 姓名：　　　　　 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 本院所去年同月看診醫師數：　　　人 ? (包含負責醫師、服務醫師及支援醫師) 服務醫師 姓名：　　　　　 服務醫師 姓名：　　　　　 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 支援醫師 姓名：　　　　　 執照登記院所名稱____________ 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 　 ? ____________ 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 ? ? 支援醫師 姓名：　　　　　 去年同月申報金額：_________工作天數：　　 ? 執照登記院所名稱____________支援其他院所名稱____________ 去年同月申報金額：_________工作天數：　　去年同月申報金額：_________工作天數：　　 製表日期：94.12.30 註1：每家院所每月填寫一張，所有項目須確實填寫。此表請影印使用，若欄位不夠也可影印填寫。 註2：每月案件需抽查時，未附本張表格或未詳實填寫本張表格之院所，一律以退件處理。 註3：服務醫師係指於該院所執業，且未於其他院所兼職之醫師。若同一月份有於二家院所（以上）申報費用，則屬於支援醫師；跨區(分局)支援亦需詳填。 註4：若去年同月之支援醫師，今年未於該院所執業，則不必填寫表格中之去年同月支援其他院所相關欄位。 註5：所有院所不得拒絕提供相關資料。 ______________ 年 月 日