东莞市新生儿听力筛查转诊单-东莞市妇幼保健院.docVIP

东莞市新生儿听力筛查转诊单 编号： □初筛 复筛 转诊 监护人姓名： 住院号： ：本外 儿童姓名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 儿童户籍所在地：本市 外地 出院后住址： 联系电话： 筛查地点： 产科 NICU □ 儿童保健科 □ 耳鼻咽喉科 □其他（请注明）： 筛查方法： 耳声发射（瞬态畸变） 自动听性脑干诱发反应 筛查结果： 耳声发射（瞬态畸变）自动听性脑干诱发反应通过： □右耳 通过： □右耳 未通过： □右耳 未通过： □右耳 未完成： □右耳 未完成： □右耳 □其 他： 结果：左耳 右耳 建议： 没有通过听力筛查，需要转诊到上级医院听力学诊断。