英国航空公司530航班事故分析资料.ppt

* * * * * 英国航空公司5390号 航班事故分析 BAC 1-11 风挡玻璃更换事件 Ⅰ事故经过 Ⅱ事故起因 Ⅲ模型分析 Ⅳ事故总结 目录 事件 5390 英国航空5390号班机是英国航空一条由伯明翰前往西班牙马略卡的定期航班。1990年6月10日，飞机的驾驶室中其中一块挡风玻璃突然飞脱，并将机长吸出机外。但凭著副机师的努力，航机安全降落于南安普敦，而且正机长亦奇迹般生还。 1.案件重演 Tack 1 当天的5390航班由正机长添·兰开斯特（Tim Lancaster）及副机长艾奇森（Alastair Atchison）负责。飞机机型是英国航太生产的BAC-111，机身编号G-BJRT。于当地时间早上7时20分起飞，载着81名乘客及连驾驶员在内共6名机组人员。飞机起飞程序由艾奇森负责，直至飞机爬升至设定高度，才转由机长兰开斯特负责往后航段。两位机长于飞机到达指定高度后，都松开了安全带。7时33分，机组员准备用膳，当时飞机已爬升至17,300呎的高度. 案件重演 Tack 2 突然，驾驶室发出巨响，机身立即在高空失压。当时，位于驾驶室左方，即正机长位置的挡风玻璃脱落，兰开斯特立即被气流从座位扯出驾驶室外，脚部被缠在控制盘上，这令他的上半身都在机外，只有双腿仍在驾驶室内。这时，飞机的高度急遽下降.同一时间，兰开斯特在机舱外面对着冰冷低温、稀薄的空气及时速每小时500公里的冲击下，明显已失去意识。 案件重演 Tack 3 艾奇森开始进行紧急着陆程序，并开启了暂时失效的自动驾驶系统，及向塔台宣告进入紧急状态。不过机上向外涌出的气流，令艾奇森听不清楚塔台的回复。而一直搂着兰开斯特双腿的空服员柯登，此时已开始承受着冻伤，冲击及疲累的压力。艾奇森最后收到塔台给予优先降落许可，于南安普敦机场降落。7时55分，航机安全降落于02跑道上，乘客立即撤离，机长兰开斯特立即被送往当地医院。 空难的原因 飞行员失误 天气原因 机械故障 空管原因 人为破坏 事故人员调查开展 一部分的证词未被采纳 调查人员在对维修工程师进行取证调查时，具有革命性的运用了 人为因素法 ，通过对维修工程师的行为进行分析，得到了违规操作发生的深层原因，而这种方法在此之前仅用于对飞行人员行为研究。 调查人员的这一做法被指责为 没有走正常程序 ，没有按章程办事，是不够公正的，因此这一部分证词并没有采纳。 部分的证词未被采纳说明了什么 1 真理往往掌握在少数人手中。 2 创新的举动是要经过很多质疑和磨难的。 3 在民航界每种操作都必须经过规章的认可才可以进行，这在一定程度上限制了创新方法的产生。 事故直接起因 经调查确认，左侧档风玻璃是在飞行前更换的，固定风挡的90个螺栓中有84个比规定的直径小 Reason 航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的层面，从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生都有关系，在每个层面上都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生，这就是Reason模型。它揭示了事故的发生不仅仅与事故直接相关的生产活动有关，还与事故较远的其他层面的活动和人员有关 Next 从行为找原因（追根溯源） 6月8日晚，值班经理考虑到明天人手少，决定自己更换风挡。凌晨3点多，他卸下风挡后发现有些螺栓已损坏或锈蚀，便决定更换螺栓。在货架处光线很暗，而且标签已经破损，他知道所需螺栓的正确件号，但只是对比了尺寸便认定是正确的，而没有注意所取得84个螺栓比他所卸的螺栓略细。用于安装风挡的专用扭矩扳手没有经过校准，在没有其它可用工具的情况下，值班经理将该扳手领出后便开始安装这些螺栓。这架飞机已被倒拖入机库，大门关闭，工作梯无法放到机头前面正确的位置，他便将工作梯放到机头侧面。这是一个很不恰当的位置，他必须伸出手跨过机头作业，从而使他安装时仅凭感觉，而无法看到螺栓。他没有看到螺栓装配到位后埋头比正常的要低，这在正常情况下是很容易看清的。他完成了工作并签了字。2天后飞机在17300英尺高度时风挡脱落。 致因因素分析 组织因素 维修经理四天来他做的第一个夜班，必然有不适应。 工作缺少人手，工作量大且紧急，必须完成清洗飞机和更换风挡。 组织的预防与监督 维修人员对已经完成的工作没有进一步认真、细致、重复的检查。也没有其他人陪同作业或检查，本身存在隐患。 不安全行为的前提 库房照明不够，没有戴眼镜，视觉上存在一定限制。 使用专用扭矩扳手没有经过校准，技术上的疏忽。 机库门关闭，工作梯无法放到机头的前面的正确位置。 不安全行为 机长急于松开安全带。 两年内没有更换过风挡，更换后也没有进行压力检查。 各种不安全因素光线穿过系统的各个层面，导致不安全事件发生。 圆