临床执业医师自发性气胸的诊断与治疗.docVIP

自发性气胸的诊断与治疗　　自发性气胸是指无外伤或人为因素情况下，脏层胸膜破裂，气体进入胸膜腔导致胸腔积气而引起的病理生理状况。肺无明显病变由胸膜下气肿泡破裂形成者称特发性气胸；继发于慢阻肺肺结核等胸膜及肺疾病者称继发性气胸。按病理生理变化又分为闭合性（单纯性） 、开放性（交通性）和张力性（高压性）三类。 　　【诊断】 　　一。病史及症状： 　　可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发病，主要症状为呼吸困难、患侧刀割样胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重烦躁不安，可出现紫绀、出冷汗、甚至休克。 　　二。查体发现： 　　少量或局限性气胸多无阳性体征。典型者气管向健侧移位，患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，扣诊呈过清音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸并发纵隔气肿者，有时心前区可听到与心跳一致的吡啪音（Hamman征）。 　　三。辅助检查： 　　（一）X线胸部检查：为最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。 　　（二）其他检查：（1）血气分析，对肺压缩＞20%者可出现低氧血症。（2）胸腔穿刺测压，有助判断气胸的类型。（3）胸腔镜检查：对慢性、反复发作的气胸，有助于弄清肺表面及胸膜病变情况。（4）血液学检查：无并发症时无阳性发现。 　　四。鉴别诊断： 　　应与急性心肌梗塞、胸膜下肺大泡、支气管囊肿、隔疝等鉴别。 　　【治疗措施】 　　一。对症治疗： 　　应卧床休息，给予吸氧，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。 　　二。胸腔减压： 　　（1）闭合性气胸，肺压缩＜20%者，单纯卧床休闲气胸即可自行吸收，肺压缩＞20%症状明显者应胸腔穿刺抽气1/1～2d次，每次600～800ml为宜。（2）开放性气胸，应用胸腔闭式引流排气，肺仍不能复张者，可加用负压持续吸引。（3）张力性气胸，病情较危急须尽快排气减压，同时准备立即行胸腔闭式引流或负压持续吸引。 　　三。手术治疗： 　　对内科积极治疗肺仍不能复张，则需考虑手术治疗。手术治疗分为三种：第一种，传统的开胸手术，创伤大，效果肯定，恢复慢。第二种，电视胸腔镜手术，创伤小，亦能达到结扎肺部瘘口的目的，恢复快。第三种，达芬奇机器人手术，此种术式为新近引进，操作准确，创伤小，但是费用较高。根治难治性气胸的一个很好的思路医学教育网搜集|整理：完全封闭胸膜腔；不然，就算手术也会有可能复发。源于上述思路：医生们都一直在寻找让脏层胸膜跟壁层胸膜完全（至少大部分）粘连的方法。目前普遍的做法：在肺脏即将全部复张时，在胸腔内注入自身血液40ml，或四环素20mg/kg；或者在术中摩擦壁层胸膜，导致术后壁层胸膜产生炎症反应，促使脏层与壁层胸膜粘连。 现在应用较多的还有红霉素，高渗糖。60岁以上的老年人还可以考虑应用滑石粉， 一般通过胸腔镜吹入。 　　【预防常识】 　　治疗气胸的关键在于及时处理，若是闭合性气胸，压迫症状重时，立即用长针头抽气，或作闭式引流术，变压性气胸须立即排气，否则严重者可危及生命。对于曾有气胸史或有肺气肿者，应谨防突然过度用力、高声呼喊、用力大便。防治呼吸道感染也是预防气胸发生的重要因素。