论《金贵要略》肾气丸的临床运用.docVIP

论《金匮要略》肾气丸的临床运用 肾气丸出自张仲景所著《金匮要略》，又名金匮肾气丸、崔氏八味丸、桂附八味丸等，主治肾阳亏虚的 “痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞”等5种病证，后世医家通过不断临床实践和总结，不仅扩大了临床使用范围，而且衍化出许多名方，现就肾气丸的临床运用作一探讨。 一.肾的生理特点、治疗要点 1.1肾的生理特点 肾为先天之本，藏真阴而寓阳，主藏精，为人体生长、发育、生殖之源，具充脑、荣发、坚骨固齿之用，有生发、温煦、滋养五脏六腑之功，只宜固藏，不宜泄露，所以肾病的证候特征以虚证为主，故有“肾无实证”之说。《素问，六节藏象论篇》说：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”上古天真论肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾阴亏虚，以及在虚的基础上形成的本虚标实证阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里，又与膀胱相通，膀胱的气化赖肾气之蒸腾，所以肾的病变常常影响膀胱，而导致膀胱气化失司，引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实，以实为主，实证常见膀胱湿热，以及尿路结石、血瘀、气滞等证候；虚证常由肾虚引起。 治疗要点 肾病多虚，宜“培其不足，不可伐其有余”。肾阴亏虚，宜滋养肾阴；肾阳虚衰，宜温补肾阳，但根据阴阳互根的原理，在滋补肾阴的同时，应适当配伍补阳之品，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”；在温补肾阳的同时，又应适当配伍补阴药物，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。肾虚之证，分为阴虚、阳虚两类。阳虚之变，为寒证；阴虚之变，为热证。治疗肾阴虚忌用辛燥，忌过于苦寒，宜施甘润益肾之剂，使虚火降而阴自复，所谓“壮水之主，以制阳光”；治疗肾阳虚忌用凉润和表散，宜施甘温助阳之晶，使沉寒散而阳能旺，所谓“益火之源，以消阴翳”。若阴阳俱虚，精气两伤，则当两补阴阳。肾为阴阳之根而藏精，“精气夺则虚”，肾阴肾阳亏虚，其病往往深重，治此纯虚之证，宜酌情佐以血肉有情之以填精益髓，资其生化之源。肾与其他脏腑在病理上的关系非常密切，治疗肾病应从整体出发，在治疗肾脏的同时，兼治有关脏腑。如肾阴亏虚，可导致水不涵木，肝阳上亢，治当育阴潜阳；肾阳虚衰，火不暖土，治当温补脾肾；水不上济，心火偏旺，心肾不交，治当清心滋肾；或肺虚及肾，肾不纳气，治当补肺温肾纳气等，皆属从整体出发的治疗。 唐·王焘唐孙思邈著 宋太医局 宋·钱乙著《小儿药证直诀》，首创补肾阴的六味地黄丸，即肾气丸去桂、附两味温燥之品，取余下六味柔润之品，使之成为纯补肾阴之方，该方主治肾虚失音，囱开不合，神不足，面色?白等。后世医家对此推崇备致，奉为补肾阴之圣方，广泛运用于临床。认为凡肾阴不足，而见腰膝酸软、头晕目眩、耳呜耳聋、骨蒸潮热、夜寐盗汗、手足心热、咽干舌燥、虚火牙痛、遗精、消渴、足跟作痛、小便淋漓、舌红少苔、脉沉细数等均可用六味地黄丸治疗。该方补中寓泻，使补而不滞；泻不伤正，实为扶正祛邪之良方。 南宋·严用和著《济生方》(丹皮，茯苓、泽泻)，加鹿角胶、当归、菟丝子、杜仲、枸杞子而成右归丸。该方较肾气丸增强了温补肾阳、填精补髓之力，主治肾阳不足、命门火衰证，临床见年老或久病气衰神疲，畏寒肢冷，腰膝软弱，阳萎遗精，或阳衰无子，或饮食减少，大便不实，或小便自遗，舌淡苔白，脉沉而迟等症状，均可以之治疗。有人亦认为右归丸较肾气丸增加补阳的作用，减少三泻之品，使药效更能专于温补。此外他提出“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。 从以上可以看出，后世多数医家在肾气丸中桂、附的剂量有逐步增加之趋势，加上桂枝变成肉桂，这些均使本方的温肾作用增强；同时生地易熟地，亦增强本方补肾填精的作用，本方亦由补益肾气逐渐变成温补肾阳的方剂。 三. 《金匮要略》有关肾气丸的论述 3.1血痹虚劳病脉证并治篇：“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”肾虚是腰痛的关键病机：肾为先天之本，藏精气而不泄，且“腰为肾之府”，若肾精不足，濡养功能失常，则出现“不荣则痛”；肾气不足，膀胱气化不利，开合失权。治以八味肾气丸温补肾阳，资肾气，肾气充足则膀胱气化有权，小便排泄正常。 中风历节病脉证并治：“崔氏八味丸: 治脚气上入,少腹不仁。”足少阴肾经起于足小趾下，斜走足底涌泉穴，循行小腿内侧，直行于腹腔内，止于舌根两旁。肝肾气血亏虚，正气不足，寒气挟湿，沿肾经上行，致少腹痹着不仁，治之以肾气丸温散寒湿。 痰饮咳嗽病脉证并治：“夫短气有微饮, 当从小便去之, 苓桂术甘汤主之; 肾气丸亦主之。”饮邪停滞，影响脏腑气机，导致短气。肾主水，脾主运化水液，饮邪为患，大抵此二脏功能失调，故治疗饮邪，当从脾肾。以肾气丸温养肾阳以行水,则饮从小便而去。 消渴小便不利淋病脉证并治：“ 男子消渴, 小便反多