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全脊椎切除术 (TES) 手术适应症 原发恶性肿瘤 (stage I or II) 侵袭性良性肿瘤 (stage III) 单发转移癌且预计生存期较长者 Tomita分型中 3, 4, 5 型及部分 1, 2, 6 型 单纯后路 未侵及主要血管、L3或L4以上节段（大多数的1，2，3，4型及部分5，6型） 主要的好处在于脊髓可以仔细地观察，特别是在前柱截骨，切除及后路重建时 Step 1: 全椎板切除暴露 仰卧 后正中切口 剥离椎旁肌 术野须大到可位于横突下分离 在胸椎，切断病椎及其下方一肋3－4cm至肋横突关节，从椎体上钝性分离胸膜。 切除临椎下关节突及棘突，以显露病椎上关节突。 Step 1: 全椎板切除导入T形线锯 仔细分离关节下表面,以免损伤神经根。 将C形可塑T形线锯导向器经椎间孔紧贴椎弓根内侧皮质，从头向尾侧方向导入。 导入T形线锯，取出导向器，保持线锯张力。 Step 1: 全椎板切除切断椎弓根，移除后侧结构 线锯置于上关节突和横突下方，保持张力。 往复式运动切断椎弓根，移除后方结构。 临时固定。 Step 2: 全椎体切除椎旁钝性分离 确定双侧节段血管。 结扎切断与神经伴行的节段血管（恰位于椎弓根切缘外侧）。在胸椎，最好将神经一同切断。 在胸膜（或髂腰肌）与椎体间钝性分离。 Step 2: 全椎体切除引入T形线锯 Step 2: 全椎体切除分离脊髓,移除椎体 Step 2: 全椎体切除前路重建，后路固定 前后联合入路 适于5型或6型肿瘤侵及主要血管或节段血管者，前路分离后，再行后路TES。 如果肺叶有受侵害，可行肺叶切除。 可行前路微创手术。 后-前-后入路 适于L3-L5椎体肿瘤 主要原因在于髂骨翼的阻拦和腰骶神经丛的妨碍。 Step 1: 后入路 后路椎板切除及固定同单一后路TES。 将腰神经从椎体分离至与临近腰神经连接处。 将硬膜囊与肿瘤或后纵韧带分离。 从椎体两侧分离腰大肌。 切除肿瘤椎体临近的颅尾侧椎间盘的后侧半。 如果前柱的切除水平位于椎体，则用高速钻于椎体的后侧半做一切除线。 用人工膜如Gore-Tex Patch (W.L.GORE ASSOCIATES, INC., Flagstaff, Arizona) 置于腰神经与肿瘤椎体之间，以便前路手术时分辩。 Step 2: 前路 通常采用前外侧腹膜外入路显露L4或L5以上水平。 结扎切断相应节段的节段血管，牵开大血管和腰大肌。 切除上下临近椎间盘的前半，或于相应水平用高速钻切断椎体。 整块移除肿瘤椎体。 前正中腹膜外入路适于L5或L4水平。 椎间融合器融合。 Step 3: 后路 透视确定椎间融合器和后路器械的位置，如果合适，则从后路进行轻轻加压固定。 如果切除了两个或三个椎体，建议连接前后路固定装置。 POSTOPERATIVE MANAGEMENT Suction draining is preferred for 4 to 5 days after surgery, and the patient is allowed to start walking 1 week after surgery. The patient wears a thoracolumbosacral orthosis for 3 months until the bony union or incorporation of the artificial vertebral prosthesis is attained. POSSIBLE SOLUTIONS FORMAJOR RISKSHow to Reduce Excessive Bleeding Preoperative triple-level embolization 动物实验显示可减少至对照组的25%，而脊髓血运仍保持80%的血供。栓塞2.0根节段血管与5.3根节段血管，出血量为2612ml VS 1406ml Hypotensive anesthesia 80-100mmhg How to Avoid Damage to the Major Vesselsand Segmental Vessels 小心谨慎，按部就班 心中有数 T1至T4很少会损伤主动脉和奇静脉（azygos vein） ，T5以下要进行节段血管结扎切断。 如果扯出节段血管，可以考虑用Pledget Nescosuture (Alfresa Pharma Corporation, Osaka, Japan) 填在动脉上的孔，可能很有效果。 对于L1和L2的病变，要在分离腰动脉前先分离膈肌的附着点，因为节段血管在椎体与膈肌之间走行。 在腰椎，主动脉和腔静脉紧贴在椎体前方，分离时要十二分小心。 椎体周围所有