神经科危重护理常规工作流程应急预案精要.docx

神经外科危重症护理常规工作流程应急预案 脑 疝 【基础护理常规】 （一）观察要点 1、密切观察脑疝的前驱症状，及时早期发现颅内压增高：脑疝是颅内压增高所引起的一种危及患者生命的综合征，颅内压超过700cmH2O持续1 h即可引起脑疝。颅内高压的临床表现：头痛、呕吐、视乳头水肿。一旦患者有剧烈头痛且呈进行性加重和频繁呕吐等颅内压增高症状，应警惕是脑疝前驱期。 2、意识观察：评估GLS意识障碍指数及反应程度；意识变化是脑疝出现之前的重要表现。 3、瞳孔的监测：根据脑疝的五期临床表现，一侧瞳孔散大，对光反射消失已属于脑疝中晚期。 4、生命体征的观察：血压进行性升高，脉搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示脑疝前驱期。若脑疝发展迅速，呼吸可突然停止，急性后颅内凹血肿时呼吸变慢有提示枕骨大孔疝的意义。 （二）护理要点 1、急救护理 （1）立即建立静脉通路，同时快速静脉滴注脱水药，并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。 （2）协助做好手术准备：根据医嘱立即备皮、备血，行药物过敏试验，准备术前和术中用药等。 （3）消除引起颅内压增高的附加因素： ①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，保证氧气供给，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧； ②保持正常稳定的血压，从而保证颅内血液的灌注； ③保持良好的抢救环境，解除紧张，使之配合抢救，同时采取适当的安全措施，以保证抢救措施的落实； ④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高，应予以重视。 （4）昏迷患者要保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，必要时行气管切开，防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。。 （5）对呼吸骤停者，在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救： 呼吸支持：气管插管或气管切开，加压给氧，予呼吸气囊或呼吸机支持呼吸； 循环支持：如心跳停止立即行胸外心脏按压，保持心脏泵血功能； 药物支持：遵医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。 （6）严格记录出入液量，注意电解质平衡的情况。 2、术后护理 （1）与手术室护士进行认真交接，检查意识、瞳孔及生命体征变化，查看皮肤情况，查看手术记录，了解手术经过。 （2）体位：术后6h内去枕平卧，头偏向健侧或半侧卧位将床头抬高150～30°，每2h更换体位1次。术后72h内，取头高位半坡卧位，头部保持中位，避免前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流，尽量避免过度刺激和连续性护理操作。 （3）准确执行脱水治疗，记录24h出入量，保持水电解质平衡。 （4）呼吸道管理 ①保持呼吸道通畅，定时更换体位，拍背协助排痰，及时清除口、鼻腔及气道内异物。 ②昏迷患者头偏向一侧，以免舌根后坠及呕吐时误吸。 ③鼻饲者注射前抬高床头15°，以防食物返流入气管引起肺部感染。 ④常规氧气吸入3～5天，氧流量2～4 L/min。 ⑤人工气道管理：气管插管、气管切开护理2次/日，口鼻腔及气道用无菌镊和吸痰管严格分开，防止感染。 ⑥气道湿化与促进排痰：予雾化吸入、气管内滴药等。 ⑦加强营养，提高机体抵抗力，减少探试，避免外来呼吸道疾病的传播引起交叉感染。 （5）引流管的护理：保持引流管通畅，留置脑室引流管的患者严格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺点15 cm为宜，密切观察引流物的颜色、性质，每日引流量以不超过500ml为宜，并做好记录。 （6）骨窗护理：减压术患者一般行颅骨瓣去除或游离术，成为骨窗或游离骨瓣，骨瓣去除后脑组织只有头皮保护，易受压，应加金属保护；通过骨窗可观察到颅内压的变化情况。 （7）高热护理：遵医嘱给予物理降温、药物降温或亚低温治疗（轻中度低温30℃～35℃）能明显改善脑缺血后脑神经功能障碍，减轻脑组织损害程度。用亚低温治疗，应注意监测体温，加强皮肤护理。 （8）饮食护理：清醒患者术后第2天鼓励进食；吞咽困难和昏迷者术后第3天给予留置胃管，行胃肠外与胃肠内联合营养，保证患者营养的需要。 （9）做好基础护理：病室定期通风换气，进行空气消毒；口腔护理2次/d，按时翻身叩背，及时吸痰，留置导尿管按尿管常规护理；康复期协助指导患者进行功能锻炼。 （三）指导要点 1、限制探视人员，保持病房安静。 2、指导患者提高安全意识；告知运动时的注意事项，保证安全防止外伤。 3、告知患者疾病治疗过程中的注意事项，做好心理护理，保持患者情绪稳定。 4、避免剧烈咳嗽及用力排便。 5、进行饮食指导。 6、指导患者或家属继续进行肢体功能锻炼。 【应急预案】 1、发现患者有脑疝先兆症状，立即置患者侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。 2、立即通知主管医生，并配合抢救。 3、迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱给予脱水剂；患者烦躁时，可行保护性约束，防止坠床。 4、氧气吸入、并保持呼吸道通。 5、严密观察患者瞳孔、意识、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，及时报告医生，必