社保基金预算与医保总额控制解析.pptVIP

超支分担原理图（假设） * 　 超支率 医院负担 基金负担 比例 比例 统筹地区 10%以下 30% 70% 10%-20% 70% 30% 20%以上 100% 0% 部分省市超支分担情况 * 　 超支率 医院负担比例 基金负担比例 城市1 ≤10% 30% 70% 10%-20% 70% 30% 20%以上 100% 0% 城市2 ≤5% 70% 30% 5%-10% 80% 20% 10%以上 90% 10% 城市3 ≤5% 45% 55% 5%-10% 60% 40% 10%以上 100% 0% 城市4 　 50% 50% 进展情况 开展医保基金收支预算管理统筹地区超过80% 已实施总额控制统筹地区超过40% 医保按总控支付占基金支出的比例超过60% * 案例 台湾点值付费 点值付费+总额控制 所有符合健保规定的给付项目都设定点数 项目包括诊疗、检查、检验、会诊、手术、护理、病房费、按病种付费时的病种 费用、DRGs病种组费用等 ? 如医疗机构提供的服务量超出总额，则每个点数的费用下降 医院挣工分，医保算分值 医疗机构按月向健保署申报医疗服务点数 健保署向医疗机构暂付资金，审核，核付 健保署按季结算，并对支付的费用做追扣或补付 ? 药品和单独收费材料在总额内，不用点数而是按实际价格计算 如医院使用药品和材料越多、越贵，留给医疗服务的费用就越少，每个点数的价值就越低 * 案例 国外支付制度和总额控制 大部分OECD国家实行总额控制或设置支出上限控制医疗费用支出 采用总额控制的最大动因：医疗费用增长过快 医保基金或卫生费用超支风险增大 多种付费方式 对基层医疗服务的付费方式多数按人头付费 对二级以上医疗机构的付费方式多数实施总额控制和DRGs * 部分OECD国家实行总额控制 * 国 家 总额控制实施概况 澳大利亚 公立医院实施支出上限总额 比利时 1.政府订定年度健康保险预算总额； 2.分部门订定医院、药品、诊所、检验、牙医及初级卫生保健之目标总额。 加拿大 省政府订立（或协商）医院及医师的预算总额；采用支出上限或目标制则因各省而异。 丹 麦 1.政府与地方政府（郡）协商年度卫生保健预算总额，地方政府不得增加地方税； 2.给医院订立年度预算总额上限；初级卫生保健及药品则设定年度目标预算。 芬 兰 地方政府（郡）订立其医院与初级卫生保健的部门预算 法 国 1.由国会决定目标预算总额； 2.给医院订立预算总额上限；临床检验、护理服务、诊所医师、药品及物理治疗订立支出目标。 德 国 各地区（邦）初级门诊与牙医保健协商预算总额；给医院订立目标预算；各地区药品协商支出上限额度。 意大利 1.订立年度全国预算，但未强制执行。 2.药品支出订立预算总额；部分地区的门诊服务及私人医院支出订立预算总额。 卢森堡 自1994年起，预先设定健康保险支出预算总额 荷 兰 1.由政府决定目标预算总额，1994-1998年增率1.3%，1998提高为2.4%； 2.订立门诊、医院及精神疾病保健的支出目标。 瑞 典 多数的地方议会（郡议会）订立初级卫生保健中心及个别医院预算总额；但某些地方议会则会按医院群 （groups of hospitals）分配预算。 瑞 士 由地方政府（cantons）订立医院、门诊预算。 英 国 政府订立医院及社区卫生保健预算总额；家庭医学服务支出（包括药费及医师费）则非直接规范。 部分国家支付制度概况 * 国家 基层医疗服务付费方式 二级以上医疗机构付费方式 国家 基层医疗服务付费方式 二级以上医疗机构付费方式 法 国 按人头 + 按项目付费 总额 澳大利亚 按项目付费 总额 德 国 按人头支付 DRGs 加拿大 按项目付费 总额 捷 克 按人头 + 按项目付费 总额 丹 麦 按人头 +按项目付费 总额 匈牙利 按人头支付 DRGs 爱尔兰 按人头 总额 卢森堡 按项目付费 总额 意大利 按人头 + 按项目付费 DRGs 墨西哥 总额 总额 新西兰 按人头 + 按项目付费 总额 荷 兰 按人头支付 DRGs 挪 威 工资，按人头 +按项目付费 DRGs 波 兰 按人头支付 DRGs 葡萄牙 税收制 总额 斯洛伐克 按人头+按项目付费 总额 西班牙 工资制 DRGs 瑞 士 按项目付费 总额 + 按单元付费 瑞 典 工资制 总额 土耳其 工资制 总额 英 国 按人头 +按项目+ 津贴 DRGs * * * * * * * * * * （3）门诊大病情况 影响因素包括门