呼吸系统病例44-侵袭性肺曲霉菌病方案.ppt

呼吸系统病例 病例摘要-现病史 2例患儿为孪生兄弟，6岁，病史非常相似，同时因“间断发热20天，加重伴咳嗽8天”入院。 入院前20天两患儿受凉后出现发热，体温37-39℃，以午后、夜间为著，伴有精神、食欲差，盗汗，无明显咳嗽。当地就诊X线提示为肺炎，结核待除外。 给予头孢唑啉、青霉素、庆大霉素等治疗，效果不佳。 病例摘要-现病史 入院前8天，上述症状加重，出现咳嗽，体温最高39℃，当地复查胸片X线诊断为“血行播散型肺结核”， 给予“异烟肼、利福平、阿司匹林及地塞米松”治疗，同时应用“头孢哌酮（先锋必）”治疗1周无效，转入我院。 病例摘要—个人史及家族史 两患儿既往体健，否认结核接触史。 病例摘要—体格检查 两患儿体重分别为14kg和15kg，发育营养较差，精神萎靡，呼吸急促，60/min左右，皮肤弹性稍差，卡介苗瘢痕（+），颈部、颌下、耳后、腋窝、腹股沟可及黄豆大小的淋巴结，质中，活动，无触痛。方颅，咽充血，轻度串珠肋。双肺未闻及中小水泡罗音，双胎A肝肋下3cm，剑下4cm，双胎B肋下及剑下未触及肝脏。 病例摘要—辅助检查（1） 两患儿外周血白细胞〉40×109/L,中性粒细胞0.8-0.81 淋巴细胞0.12-0.15，单核0.05-0.07； 血沉分别为95mm/h和69mm/h； PPD 1U、5U均阴性。 血气分析：低氧血症。 病例摘要—辅助检查（2） 胸片：双肺弥漫粟粒影，右上肺部分融合成片，侧位肺门区可见数个结节影； 印象为双肺弥漫粟粒影，粟粒型肺结核可能性大病灶融合，干酪性肺炎。 病例摘要—辅助检查（3） 胸部CT：双肺广泛分布针尖大小粟粒高密度影，其中可见数毫米大小的、边缘呈毛刺状小结节状影，中上肺野融合成大小不等的圆环高密度影，可见清晰支气管充气影其中散在分布小泡状低密度透亮影。 印象为双肺广泛间质实质浸润。 病例摘要—辅助检查（4） 两患儿血IgG、IgA均正常，IgM分别为3270mg/L和2520mg/L（800-1980mg/L），IgE分别为187U/ml和188U/ml（正常〈50U/ml）。 CD系列：CD3 CD4,CD3CD8，CD3CD19，CD3CD16+56正常。 病例摘要—辅助检查（5） 结核抗体阴性；两次胃液找结核菌，均未找到。 入院时血、痰、脑脊液细菌培养（-）。 双胎A血CRP为160mg/L。 病例摘要—治疗经过(1) 入院后，两患儿初诊为“急性粟粒状肺结核”，给予异烟肼、利福平、比嗪酰胺、氯霉素及激素治疗后，高热仍不退，先后加用罗红霉素、阿莫西林、克拉霉素、阿昔洛韦等均无效。 病例摘要—治疗经过(2) 双胎A在住院第12天出现喘憋、胸闷、剧咳、肺部出现细湿罗音； 第13天肺部出现大量湿罗音，伴有呻吟、三凹征。胸部X线片示病情加重，透光差，大片融合。 病例摘要—治疗经过(3) 转入ICU病房后联合应用抗菌、抗结核、抗病毒、抗真菌（氟康唑）和抗肺孢子虫药物，给予机械通气等处理，病情无好转。最终死于呼吸循环衰竭。 气管内插管吸出物培养：烟曲霉素阳性。 病例摘要—治疗经过(4) 双胎A死后尸检显示双肺遍布密集的大小不等灰白结节，直径0.3-1cm，表面覆有少量灰白色渗出物。 剖面见支气管腔内灰白色脓性物，双肺实变，质韧，弥漫分布密集的灰白色坏死灶，直径0.5-1cm，以右上叶、左下叶为著。 病例摘要—治疗经过(5) 镜下可见支气管、细支气管内大量坏死物，大量单核细胞、淋巴细胞及脱落上皮细胞，双肺弥漫性实变，可见大小不等弥漫分布的坏死灶及增生肉芽组织，部分坏死灶内可见菌丝孢子，PAS染色菌丝孢子阳性，抗酸染色阴性，肺泡腔有灶性多核巨细胞反应，部分肺血管扩张有血栓形成。 病例摘要—治疗经过(6) 印象：双肺弥漫性曲霉菌性支气管炎及支气管肺炎。 最后诊断：侵袭性肺曲霉菌病。 病例摘要—治疗经过(7) 追问病史：患儿来自农村，其居住附近有一面粉厂，临近的小河里漂浮有大量发霉物质，病前两患儿曾经常在发霉的草堆附近玩耍。 病例摘要—治疗经过(8) 双胎B抗结核治疗后，症状无好转，持续高热，剧烈咳嗽， 于住院第16天气促加重，发绀，加用苯唑西林、氨苄西林、复方磺胺甲唑肟及氟康唑联合用药，效果不佳。 住院第21天病情进一步恶化，肺部出现罗音，患儿烦躁，有三凹征，血气分析提示呼吸衰竭， 病例摘要—治疗经过(9) 转入ICU病房，抗感染同时应用机械通气。 因两患儿临床表现极为相似，在双胎A尸检确定为肺烟曲霉菌感染后，双胎B亦考虑为曲霉菌感染，给予两性霉素B静脉点滴，伊曲康唑口服，共2天， 终因病情进行性加重，抢救无效死亡。 病例分析—病例特点 ①学龄儿童，急性起病。 ②以发热咳嗽为主要表现，抗细菌及抗结核治疗效果不佳