肠道缺血性疾病的CT诊断教案分析.ppt

肠道缺血性疾病的CT诊断 肠道动脉 小肠、结肠的血供有3根动脉，腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉。 部分食管到十二指肠降段由腹腔动脉供血，胃十二指肠动脉是肝动脉的分支。 肠系膜上动脉供应十二指肠横段和升段、空肠、回肠、结肠脾曲前的结肠。 肠系膜下动脉供应降结肠、乙状结肠、直肠上部。 肠系膜上、下动脉有些吻合支。 肠道静脉 肠系膜上、下静脉平行于相应的动脉，同脾静脉一起汇合成门静脉，收集来自腹腔内胃肠道（直肠下端除外）、脾、胰腺及胆道系统的静脉血。 肠系膜静脉有大量的侧支循环，主要是和体静脉循环的吻合。 正常时，肠需要的血供是自动调节的。 （20% 、35％、10％） 肠系膜血管缺血性疾病 动脉缺血-最常见 肠系膜上动脉栓塞（60±%） 其中常见为肠系膜上动脉血栓形成 非闭塞性肠系膜缺血（20~30%） 静脉缺血-较少见 肠系膜上静脉血栓形成（5~10%）  最常见的是急性SMA栓塞 起病急骤，有持续性剧烈腹痛, 伴有呕吐、腹泻、腹胀及休克等表现 发病早期腹部体征轻微，症状和体征不相符（早期特点） 病程晚期出现腹部压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征 可有血性呕吐物或血便 腹腔穿刺可以抽出血性液体 多数患者有冠心病或风心病史，栓子来源心梗、房颤等心源疾病 直接征象—肠系膜血管内血栓 1、CT平扫：肠系膜血管内的血栓CT值较正常血管密度为高，其密度约为50—57Hu，正常动静脉血管CT值约为37Hu。 2、CT增强/CTA：肠系膜血管内的栓子呈充盈缺损表现。 CTA可以显示动脉期及门脉期，SMA内的血栓可以长达3—10cm。 CT平扫： SMV密度增高 间接征象 1、肠腔扩张积液 是肠缺血的常见征象，不是特征性征象。 2、肠壁增厚或变薄 由于粘膜、粘膜下水肿或炎症引起的肠壁增厚是肠缺血的最常见的征象。一般的标准是小肠壁超过3mm，结肠壁超过5mm。 由于粘膜及浆膜层血管丰富，壁层血管较少，增强后粘膜及浆膜层呈高密度，而中间呈低密度，又谓之“靶征” 治疗 除外肝内胆道积气 肝门静脉血液-离心方向-气体多位于外周（肝被膜下2cm） 胆汁流动-向心方向-气体多位于肝脏中心部位 预后 1.缺血性肠病，合并PVG则提示预后不良，死亡率75-90% 2.非缺血性肠病伴发PVG，是相关疾病的一过性临床表现，预后取决于基础疾病本身，PVG的存在并不影响疾病的死亡率 3.肝门静脉积气病人50 %存在肠坏死 4.急腹症发现门脉气栓是诊断绞窄性肠梗阻、肠坏死的有力 佐证 特征性影像学表现 肠缺血急性发作的鉴别诊断（1） ⑴炎症性腹痛 ：急性阑尾炎（转移性腹痛）；急性胆襄炎（右上腹剧痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束带样剧痛）； ⑵急性穿孔性腹痛：常见的有胃与十二指肠溃疡急性穿孔（上腹胃区刀割样剧痛，继而全腹痛）；外伤性肠穿孔；伤寒穿孔；蛔虫穿孔等。表现为急性腹膜炎（全腹痛、肌紧张、反跳痛）等。 肠缺血急性发作的鉴别诊断（2） ⑶急性出血性腹痛： 肝脾破裂出血；宫外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔动脉瘤破裂出血等。 ⑷急性梗阻性腹痛：如急性肠扭转；急性胆石症、急性胆道蛔虫症—胆绞痛；急性腹内疝；急性尿路结石等 。 慢性肠缺血的鉴别诊断 慢性胆囊炎 上消化道溃疡 慢性胰腺炎等 *肠系膜上动脉狭窄 肠系膜上动脉（SMA）狭窄致肠缺血是临床较罕见的疾病，多由动脉硬化狭窄及血栓形成所致。临床上表现为慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，体重减轻等。急性血栓形成或动脉硬化斑块脱落时，可致急性肠道缺血，表现为腹痛急性加重以及急、慢性肠梗阻等症状——腹部中风 病因 动脉硬化是肠系膜上动脉（SMA）狭窄最常见的病因。 寿命延长。 75%的患者有吸烟史。其他常见的危险因素是高血压，冠心病和脑血管疾病，慢性肾功能不全和糖尿病等。 18%的65岁以上的老年男性的SMA存在＞50%的狭窄，但是绝大多数患者是没有症状的。 临床表现 查体：一般腹部体征不明显。肠缺血急性发作时腹痛十分剧烈，但往往并没有腹膜炎体征。60%的病例中可闻及腹部杂音。 典型病例，表现为明显消瘦、营养不良和体重减轻，因患者餐后引发腹部疼痛而恐惧和拒绝进食所致。 肠系膜上动脉-腹主动脉搭桥术 3、肠壁的密度可以表现为低密度或高密度。其中肠壁水肿呈低密度；偶见肠壁内高密度，是肠壁内出血所致。 4、肠系膜血管增粗呈“缆绳”状，其边缘毛糙，分布呈扇形改变，谓之“缆绳征” 肠系膜充血水肿，呈片状、扇状的密度增高。 小肠系膜呈缆绳状增粗 肠系膜水肿 5、肠壁、肠系膜和门脉内积气：肠壁积气和门静脉积气是急性肠壁缺血坏死少见的征象，但是该征象对急性肠缺血更具有特异性。也常伴有腹腔游离气体