常见出血性疾病的急诊处理教案分析.ppt

常见出血性疾病的急诊处理 一 概 述 出血的原因: ① 局部因素 ② 出血性疾病 出血性疾病 　 　　是指正常的止、凝血,纤维蛋白溶解系统功能障碍或失常所引起的,以出血为主要表现的疾病、病理过程或症状,可以是原发性、先天性或遗传性的，或继发于各种疾病（如肝脏病、尿毒症等）或作为一个病理过程成为并发症（如生理性分娩并发羊水栓塞），或是某些疾病的早期（如革兰阴性菌败血症）或后期（如休克后期、癌肿广泛转移）的表现． 生理性止血机制 血管 血小板 凝血因子 抗凝系统 纤维蛋白溶解系统 血管 血管的基本结构 内皮细胞层：　vWF等因子 内皮下组织: 胶原　微纤维 中层：　　　　平滑肌 外膜：　　 结缔组织 血管的功能 血管的舒缩功能 血管的抗血栓功能： 内皮细胞的抗血小板作用　PGI2、　腺苷等 内皮细胞的抗凝作用：AT-Ⅲ 内皮细胞的纤溶作用 血管壁的促血栓形成作用：　TXA2　、组织因 子 、vWF等 血管介导炎症和免疫反应 血管的自我修复作用 血管在生理性止血中的作用 一、血管收缩 血管受损时血管发生收缩，有利止血。 二、血管的抗血栓特性减弱 负电荷消失、内皮细胞合成释放减少 三、促进血小板黏附、聚集反应 胶原、 vWF 四、激活凝血过程 血小板 血管受损，胶原暴露，使血小板粘附；同时，在胶原凝血酶等作用下，血小板膜上GPIIb/IIIa为受体，能过纤维蛋白原互相连接而聚集；聚后血小板变形、活化，分泌或释放一系列活性物质，促进止血及凝血。 血小板在止血过程中有以下作用： ①形成血小板血栓，修复受损血管； ②产生TXA2等具有强烈收缩血管、诱导血小板聚集的介质； ③释放PF3，直接参与凝血； ④活化的血小板在PK与HMWK存在条件下，直接激活FXII及FXI，启动内凝。 抗凝系统 （3）蛋白C系统（PC系统）： 由PC、PS及TM（血栓调节蛋白）等组成。凝血酶与TM形成复合物，裂解PC成APC，APC以PS为辅助因子，通过灭活V及VIII因子发挥抗凝作用。 （4）组织因子途径抑制物（TFPI）：内皮细胞生成的一种糖蛋白，有： ①直接对抗Xa； ②在Ca++存在下，抗TF/FVIIa复合物 作用。 四、纤维蛋白溶解与抗纤溶 纤维蛋白溶解系统： （一）组成： 1、纤溶酶原（PLG）： 2、组织型纤溶酶原活化剂(t-PA)： 主要纤溶酶原激活剂。 3、尿激酶型纤溶酶原激活剂(u-PA)： 亦称尿激酶（uk）。 4、纤溶酶相关抑制物。 （二）纤溶系统激活： 1、内源性途径： 与内源凝血密切相关。形成XIIa时，PK经XIIa作用转化为K，后者使纤溶酶原转变为纤溶酶，启动纤溶。 2、外源性途径： 血管内皮及组织损伤时，t-PA或u-PA释入血，使纤溶酶原转变成纤溶酶，激活纤溶。 纤溶酶作用于纤维蛋白（原），使之降解为小分子多肽A、B、C及一系列碎片，通称为FDP。 几种常用的检验指标 PT APTT INR D-DI FIB PT-A 3P 几种常用的检验指标 血浆凝血酶原时间(PT): 在受检血 浆中加入足量的凝血活酶和钙离子,测定血浆凝固所需的时间.是外源性凝血系统常用的筛检试验. 参考值: ①以直接测定的时间报告(PT):11-13s ,超过正常对照3s有意义. ②以PT的比值报告(PTR)=待测血浆PT值/健康人混合冻干血浆PT; 0.85-1.15 ③以国际标准化比值报告(INR),INR=PTRISI(ISI为氯化钙凝血活酶试剂国际敏感指数) INR 0.8-1.5. 几种常用的检验指标 PT 临床意义: PT延长:①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少以及低或无纤维蛋白原血 症 ② 获得性凝血因子缺乏,如肝脏疾病、 DIC 、维生素Ｋ缺乏、原发性纤溶亢进，血循环中抗凝物质增多等． PT缩短　先天性因子Ⅴ增多，DIC早期（高凝状态，口服避孕药，血栓前状态和血栓性疾病 口服抗凝剂的监测：PT维持在正常对照