肠功能障碍对腹腔感染所致SIRSMODS预后影响的临床及基础研究教案分析.ppt

肠功能障碍对腹腔感染所致SIRS/MODS预后影响的临床及基础研究 天津市南开医院外科 傅 强 崔乃强 邱 奇 崔云峰 张 浩 吴咸中 第一部分 通里攻下法对腹腔感染所致SIRS/MODS的治疗价值 研究背景 多发性创伤、严重烧伤及腹腔感染等多种外科危重病所导致的多器官功能障碍综合征（MODS）是现代医学的难题，死亡率已高居心血管之后位居第二位。 全身炎症反应综合征（SIRS）引起正常肠道保护机制破坏，肠道细菌和内毒素易位，并诱生大量细胞因子、炎性介质，激活补体、凝血纤溶系统的级联反应导致炎症反应放大，最终形成MODS。 本项研究采用前瞻及对照方法，观察腹腔感染所致的肠源性内毒素血症、SIRS及MODS的发生、发展规律及其对预后影响，并观察通里攻下法代表方剂大承气颗粒对其治疗作用。 临床资料 全部病人选自2002-2005年天津市南开医院外科，选取符合SIRS或MODS标准急腹症患者45例，男25例，女20例，38-65岁，平均44.5岁。 原发疾病包括急性胰腺炎，急性化脓性胆管炎、急性肠梗阻、急性阑尾炎穿孔腹膜炎等；分为西医治疗对照组（对照组）22例和大承气颗粒+西医治疗组（治疗组）23例。 重症急腹症患者以APACHE-II≥8判定为重症。 治疗方法 常规治疗 全部入选病人均给予常规西医病因治疗，包括早期复苏、抗生素治疗、液体及代谢平衡治疗、器官支持治疗，有手术指征者适时进行相应手术干预。 中药治疗 ①治疗组加用大承气汤颗粒剂（天津市南开医院制剂室提供）10g（4袋）3次/日给病人服药或经胃管注入，连续给药7天。②安慰剂组纯西医治疗加用安慰剂（天津市南开医院制剂室提供），安慰剂用法同治疗组的大承气冲剂。 观察指标及检测方法 观察入院时、治疗后1、3、7日的体温（每日最高体温），外周血白细胞计数，血浆内毒素，血清IL—6、TNFa水平。 统计患者器官损害或衰竭数及病死率。 患者入院时以APACHE-II评分，两组间无差异，经治疗后治疗组病死率显著低于对照组，P0.01。 全部病人治疗过程中共发生器官功能障碍92个，肺是MODS时最容易出现损伤的器官，其它发生功能障碍较多的器官还包括胃肠道、肝等。 肺功能障碍对照组发生12例，占54.5%，治疗组发生6例，占26.1%，两组相比较有显著性差异， P0.01， 胃肠道功能功能不全在对照组发生10例，占45.5%，治疗组发生6例，占26.1%，两组比较有显著性差异， P0.05。 对照组22例中发生器官功能障碍58个，平均每例发生器官功能障碍2.64个，治疗组23例中发生器官功能障碍33个，平均每例发生器官功能障碍1.43个，两组比较有显著性差异， P0.05。 大承气颗粒对器官损伤及病死率的影响 本组病人治疗过程中共发生器官功能障碍92个，肺是MODS时最容易出现损伤的器官，其次为胃肠道、肝等，这与我们以往观察结果一致。临床治疗中观察到，患者随着大便通畅，胃肠道功能恢复，肺功能障碍发生率显著降低。平均每例器官功能障碍发生率对照组2.64个，治疗组1.43个，两组相比较有显著性差异。说明大承气颗粒对SIRS/MODS患者器官有保护作用，减少器官功能障碍发生率。 本组病人治疗过程中4例病人死亡，病死率为8.89%，其中对照组死亡3例（13.6%），治疗组死亡1例（4.35%），两组比较有显著性差异， P0.05。 在治疗初期阶段通里攻下效果好的患者恢复快，病死率较低，说明大承气颗粒对SIRS/MODS患者有减少病死率的作用。 大承气颗粒对体内炎性介质的影响 腹内感染组患者入院时均有体温及白细胞、内毒素水平的升高，治疗后有显著改善，提示大承气颗粒对全身炎性反应的治疗作用和降低血清内毒素水平作用。其机理可能与通里攻下法对肠源性内毒素直接清除作用和保护肠屏障减少细菌和内毒素移位作用有关。 本观察结果也显示治疗组入院4天时TNF-a、IL-6、IL-10已明显较入院时下降，并与对照组有显著差异，与以往的研究结果相吻合。 我们认为大承气汤使TNF-α下降的可能机制有两方面：一是降低内毒素水平，减少刺激强度。攻下作用使大量细菌和内毒素从肠道迅速排出，减少通过肠道的菌毒异位；同时大承气汤在直接抑制细菌生长和代谢以减少内毒素生成的基础上还通过改善微循环、降低毛细血管通透性、增强网状内皮细胞功能等途径抑制内毒素的吸收、增加内毒素的灭活。二是直接在细胞水平对TNF-α的合成与释放产生影响。 大承气汤对SIRS/MODS治疗机制 肠道是体内与外环境接触的主要屏障，严重应激可以抑制肠道的蠕动、分泌、消化和免疫防御作用，进而发生细菌及内毒素易位并成为内毒素血症和全身炎性反应的细菌来源。因此，肠道被认为是MODS发病的“启动器官”。 Bo