雷金凤教学查房分析.ppt

雷金凤教学查房 病史特点： 患者雷金凤，女，78周岁，农民。 因“剑突下痛2天，加重伴胸闷、气急1.5小时”收住入院。患者2天前出现剑突下刀割样痛，向背部放射，有双眼黑矇，伴意识不清，约5分钟后清醒，遂被家属至我院门诊诊治，考虑“急性心肌梗塞”，急诊建议静脉溶栓治疗，家属不同意溶栓治疗。经过对症处理后收住院。 既往有“高血压病、高血压性心脏病 心力衰竭 心功能IV级 冠心病”病史。曾多次在我院住院治疗，目前长期口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔片、氯沙坦钾片”等，病情控制可。 查体： PE：T：36.7℃ P：126次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，精神软，呼吸促，双侧瞳孔等大等圆0.25cm，对光反射灵敏，颈软，颈静脉充盈，全身浅表淋巴结未及肿大；两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率126次/分，律齐，未闻及明显杂音；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音不活跃，四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿，病理反射未引出。 辅助检查（实验室检查）： 入院前心肌标志：肌酸同功酶14.6ng/ml，肌钙蛋白＜1ng/ml，肌红蛋白223.4ng/ml；2014-05-09，N-端脑利钠肽前体 15289pg/ml，肌酸激酶同工酶 23.2ng/ml，肌钙蛋白I 16.03ng/ml，肌红蛋白 93.7ng/ml； 血常规：WBC 13.58×10^9/L、RBC 4.26×10^12/L、HGB123g/L、PLT243×10^9/L /L、N 59.4％、L 36.9％； 急诊生化：钾2.9mmol，肌酐70umol/l，随机血糖18.4mmol/l。 心电图：急性下壁心肌梗塞。 其他辅助检查: 头颅+胸部CT：1.双侧侧脑室旁、半卵圆中心、双侧基底节区多发性陈旧性腔隙性脑梗塞；2.两肺感染性病变，对照2014.2.24CT有进展；3.双侧中等量胸腔积液；4.心脏增大，主动脉及冠脉硬化。 Holter：窦性心律；偶发房早伴成对房早；偶发室早；ST段改变；心率变异性降低。 心脏彩超：左房增大，二尖瓣回声增强（退行性变考虑），中度二尖瓣返流；轻度主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣返流。 双侧颈动脉硬化伴右侧颈动脉斑块形成。 肝胆胰脾肾输尿管彩超未见明显异常。脑电图、脑电地形图未见明显异常。 入院时初步诊断： 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病。 2.高血压病，高血压性心脏病，心力衰竭，心功能IV级； 3. 急性心肌梗死； 诊断是否正确？ 急性心肌梗死是冠心病的一个类型，不应分为2个诊断，此次患者心衰发作病因是急性心肌梗死，诊断应为: 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心脏增大，心律失常，偶发房早伴成对房早，偶发室早，心力衰竭，心功能IV级。2.高血压病，高血压性心脏病；3. 低钾血症；4.糖尿病待排。5.肺部感染。 入院后治疗： 内科特级护理，绝对卧床休息，鼻导管吸氧，心电监护，低脂低盐饮食，记24小时进出量。 1.阿司匹林肠溶片、波利维抗血小板聚集； 2.阿托伐他汀片调脂、稳定斑块。 3.氯沙坦钾片控制血压，美托洛尔片改善心室重构； 4.予生脉针营养心肌，血栓通针改善循环； 5.速尿针利尿、减轻心脏负荷； 治疗有何不足？ 低分子肝素钙针 醛固酮 血糖监测 抗生素 纠正电解质紊乱 病情变化： 患者入院次日凌晨突发胸闷气促加重，伴明显喘鸣，不能平卧。当时查体P：130次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，端坐位，呼吸促，对光反射灵敏，颈软，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿性罗音，心率130次/分，律齐，心尖区可闻及SMⅡ杂音；余查体相仿。急诊复查：2014-05-10 N-端脑利钠肽前体 14167pg/ml，肌酸激酶同工酶 9.2ng/ml，肌钙蛋白I 20.16ng/ml，肌红蛋白 58.0ng/ml； 为什么心衰仍未控制？ 1.心脏负荷仍过重，心肌耗氧仍高。 2.心梗因素（易出现心律失常，多合并右冠灌注不足和右冠梗死）。 3.感染。 4.电解质紊乱。 治疗调整： 1.加强利尿。 2.停用中成药物限制液体入量，生脉（增加心肌耗氧）。 3.静脉持续硝酸甘油针使用，减轻心脏负荷。 4.加用抗生素。 5.补钾。 6.改为低分子肝素钙抗凝。 7.加用螺内酯。 经过上述调整后，患者目前夜间基本可平卧入睡，仍有阵发性呼吸困难，坐起片刻后可缓解，白天坐位静息状态无明显气促。查体两肺哮鸣音基本消失。 治疗： 急性心肌梗死 急性左心衰 慢性收缩性心衰 急性左心衰治疗： 1.体位：双腿下垂，坐位 2.吸氧：可加除泡剂如50%酒精等 3.药物治疗： （1）吗啡 。3-5mg IH。 （2）利尿。轻者2