山东二甲复审第五章护理质量持续改进教程详解.ppt

二甲评审细则研究汇报 （护理部分） 汇报人： 第二章医院服务 三、急诊绿色通道管理 评 审 标 准 ： 2.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 评 审 标 准： 3.7.1 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 八、防范与减少患者压疮发生 评 审 标 准： 3.8.1 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 第四章医疗质量安全管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 ： 4.14.3 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 5.1.3 建立护士岗位责任制，推行责任制整体 护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规 范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。 二、护理人力资源管理 评 审 标 准 5.2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。 5.2.3 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。 5.2.4 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 三、临床护理质量管理与改进 评审标准 5.3.1 根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 5.3.4 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 四、护理安全管理 评 审 标 准 5.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 五、特殊护理单元质量管理与监测 评 审 标 准 5.5.1 有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 【A】符合“B”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 材料目录及落实： 护理部对各科室落实的成效评价记录及改进措施。 【B】符合“C”，并 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 材料目录及落实： 1、护理质量与安全管理委员会会议记录 2、护理质量考核检查记录 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。 材料目录： 1、关于调整西院区护理质量与安全管理委员会的决定 2、《2012年医院护理质量控制计划》 3、《2012年护理质控办法》 4、护理质量管理组织人员结构图 5、护理质量管理组织人员职责 5.4.1.1 有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 【A】符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 材料目录： 1、护理不良事件上报率达100%（如何体现100%？？） 2、护理部督导检查记录 【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 材料目录及落实： 1、医疗安全（不良）事件报告网络 2、护理部考核记录 【C】 1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 材料目录及落实： 1、《医疗不良事件报告制度》 2、医疗不良事件报告流程，不良事件上报表 3、病区培训记录 5.4.2.1 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 5.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 材料目录及落实： 护理部查对制度专项检查 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 材料目录及落实： 1、应用不良事件案例成因分析结果，修订制度、流程，并培训。 2、科室“不良事件案例成因分析”书面总结 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护