贵州大学体检表.doc

贵州大学体格检查表 ______________学院______________专业 准考证号 姓 名 性 别 出 生 年 月 日 婚否 半 正 照 身 面 片 一 脱 寸 帽 文化程度 民族 职 业 籍 贯 考生本人 通讯地址 所在单位 名 称 联系 电话 复试学院公章 既往病史 （以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填） 五 官 科 眼 裸眼 视力 右 矫正 视力 右 矫正度数 医师意见 (签字) 1、眼科 2、耳鼻喉科 3、口腔科 右 左 矫正度数 其他 眼病 色觉 检查 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 听力 右 米 耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻 窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 门 齿 其他 外 科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见 (签字) 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他 说明：此表须双面打印， 内 科 血 压 毫米 汞柱 心 率 (次／分) 医师意见 (签字) 发育及 营养状况 神经及 精 神 呼 吸 系 统 心脏及 血 管 腹 部 器 管 肝 脾 肾 其 他 化 验 检 查 (要附化验单据) 血 肝功 尿 胸 部 透 视 检 查 医师签字 其 他 检 查 口吃 外貌异常 体 检 结 论 负责医师签字 (盖章) 体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章) 复 审 意 见 复审单位签字 (盖章) 备 注