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贵州大学体检表
贵州大学体格检查表
______________学院______________专业 准考证号
姓 名 性
别 出
生 年 月 日 婚否 半 正
照 身 面
片 一 脱
寸 帽 文化程度 民族 职 业 籍 贯 考生本人
通讯地址 所在单位
名 称 联系
电话 复试学院公章 既往病史 (以上栏目由考生本人如实填写,以下栏目考生勿填)
五
官
科 眼 裸眼
视力 右 矫正
视力 右 矫正度数
医师意见
(签字)
1、眼科
2、耳鼻喉科
3、口腔科 右 左 矫正度数 其他
眼病 色觉
检查 彩色图案及编码 单颜色识别
红、绿、紫、蓝、黄
耳
听力 右 米
耳疾 左 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻
窦疾病 颜面部 咽 喉 口腔 门 齿 其他 外
科 身长 公分 体重 公斤 皮肤 医师意见
(签字) 淋巴 甲状腺 脊柱 四肢 关节 平跖足 其他
说明:此表须双面打印,
内
科 血 压 毫米
汞柱 心 率
(次/分)
医师意见
(签字) 发育及
营养状况 神经及
精 神 呼 吸
系 统 心脏及
血 管 腹 部
器 管 肝 脾 肾 其 他 化 验 检 查
(要附化验单据) 血 肝功 尿 胸 部 透 视
检 查 医师签字 其 他 检 查 口吃 外貌异常 体 检 结 论 负责医师签字 (盖章) 体检医院意见 体检医院 年 月 日(盖章) 复 审 意 见 复审单位签字 (盖章) 备 注
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