急性化脓性阑尾炎分析.ppt

急性化脓性阑尾炎 兰山区人民医院 外一科 解剖概要 阑尾属人体消化系统的器官，是连于盲肠后内侧壁的一蚓状盲管，多位于右髂窝内。 其上端开口于盲肠，开口处也有不太明显的半月形粘膜皱襞。阑尾外径介于0.5～1.0厘米，管腔的内径狭小，静止时仅有0.2厘米。 其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。有时也以左、右骼前上棘连线的中、右1/3交点（Lanz点）表示。 阑尾尖端可指向各个方向，根据国内体质调查资料，阑尾一般以回肠后位和盲肠后位最多，盆位次之，再次为盲肠下位和回肠前位。此外，还可有肝下位和左下腹位等。 血管与神经支配 阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。 阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。 阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。 病因 物理因素（30%）： 阑尾排空欠佳是阑尾炎发生的主要原因之一。主要是由于弯曲的盲管，开口细小，管腔又狭窄，而且蠕动极慢，以致阑尾管腔极易堵塞，常因粪块(石)、食物碎块、蛔虫或异物发生梗阻。 生理因素（30%）： 阑尾系膜短、阑尾扭曲、开口小，当胃肠蠕动功能紊乱时，阑尾蠕动会反射性减弱，变慢，也会造成梗阻。此时细菌入侵管腔，乃引起炎症。 病理因素（30%）： 阑尾腔外的粘连、纤维条索、肿瘤压迫也会造成梗阻从而引起炎症。 症状 ?典型阑尾炎有下列一些症状： 腹痛----转移性右下腹痛：阑尾炎的腹痛开始的部位多在上腹部、剑突下或肚脐周围，约经6-8小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。咳嗽、打喷嚏或按压时，右下腹都会疼痛。 胃肠道症状：1、恶心、呕吐；2、便秘或腹泻；3、食欲不振和腹胀等。 。 全身症状：1、早期乏力；2、炎症重时出现全身中毒症状----心率增快、高热、寒战等。 右下腹痛（83%）；?弥漫性脐周疼痛（75%）；? 恶心与呕吐（72%）；?腹泻（70%）； 食欲不振（63%）；?持续性发热（63%）。 诊断 体格检查 右下腹麦氏点压痛：老年人对压痛反应较轻。 腹膜刺激征：反跳痛（Blumberg征），腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。 右下腹包块：右下腹饱满，可扪及一压痛性包块，边界不清，固定。 其他辅助体检：结肠充气试验（Rovsing征）；腰大肌试验；闭孔内肌试验；经肛门直肠试验。 诊断 实验室检查： 血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高，可发生核左移（老年人或某些单纯性阑尾炎癌细胞可不升高）。 尿常规：一般无阳性发现，偶有出现少量红细胞。 诊断 影像学检查： 彩超：可发现管状低回声或混合回声影。 X光片：可见盲肠扩张和液气平面。 无法确定时可行腹腔镜或剖腹探查术诊断。 鉴别诊断 上消化道穿孔： 患者多有溃疡病史，表现为突发剧烈腹痛，全腹部压痛，腹膜刺激征较明显（板状腹）。 胸腹部立位X线检查可见膈下游离气体影。 右侧输尿管结石： 多呈突发性右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛或仅有轻度压痛。可有肾区及输尿管走行区叩击痛。 尿中可有大量红细胞。 彩超或X光片检查可见结石影。 鉴别诊断 妇科疾病----彩超可协助鉴别 异位妊娠破裂：突然下腹部痛，有停经史及阴道不规则出血史。可有宫颈举痛、扪及附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等体征。 附件囊肿蒂扭转：可有下腹部剧痛，腹部或盆腔检查可扪及有压痛肿块。 急性输卵管炎或盆腔炎：下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛，伴发热及白细胞升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可有脓液。 鉴别诊断 急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童，往往有上呼吸道感染史，腹部压痛不固定，可随体位变化而变化。 其他： 胆系感染 急性胃肠炎 急性胰腺炎 肿瘤 Meckel憩室 肠套叠、肠穿孔 治疗 手术治疗：一般应早期行阑尾切除术，可减少术后并发症及手术操作困难。 常规阑尾切除术 腹腔镜阑尾切除术 非手术治疗 常规抗感染治疗 常见并发症及处理 急性阑尾炎并发症 腹腔脓肿： 以阑尾周围脓肿最常见，其他常见于盆腔、膈下或肠间隙。 多表现为麻痹性肠梗阻、压痛性包块、全身感染中毒症状。 内外瘘形成： 阑尾脓肿未及时治疗，可向肠管或膀胱、阴道及腹壁穿破，形成各种内瘘或外