压疮风险评估预防护理技术方案.ppt

LOGO 压疮的风险评估、预防及护理 中山医科大学附属肿瘤医院肝胆一区 前言 压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。 国外要求对所有入院患者进行风险评估，通常使用的评估工具如下: Norton Scale: 诺顿评估表 Braden Scale：Braden评估表 Waterlow Scale：Waterlow评估表 压疮危险评估的工具I Norton Scale: 诺顿评估表 根据5个因素作评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况，但没有将营养状态放入评估项目中。 总分20分，表示无任何压疮风险因子存在。分数低表示危险增加，原始切点为14分 --分数少于14分表示较易发生压迫性溃疡，建议采用预防措施 --少于12分表示十分高危 压疮危险评估的工具II Braden Scale：Braden评估表 根据6个因素作评估，包括：感知、活动力、移动力、皮肤受湿的状况、营养状况及摩擦力/剪切力 总分23分，表示无任何压疮风险因子存在。分数低表示危险增加 应用于一般内外科病患，其切入点为16分，但应用于护理之家的老人时，其切入点为18分 轻度危机= 15-18分，中度危机= 13-14分 高度危机= 10-12分，严重危机= 9分 压疮危险评估的工具III Waterlow Scale：Waterlow评估表 项目包括：体型、皮肤情况、性别、年龄、组织营养状况、控便能力、运动能力、食欲、神经感觉及药物等。 分数高表示危险增加 切点为10分以上 轻度危机= 10-14分，高度危机= 15-19分 严重危机= 19分 压疮发生的高危人群 1、病情危重、瘫痪、痴呆、意识障碍、神经麻痹、坐轮椅、强迫体位等长期卧床患者； 2、营养不良、贫血； 3、局部皮肤循环不良、脱水、浮肿，大小便失禁和出汗等导致皮肤长时间处于潮湿、不洁状态； 4、导管、吸氧管、通气管道、半硬式颈椎项圈等医疗仪器或用具长时间局部接触皮肤的患者； 5、其他因素（手术的时间长短、手术进行中发生的低血压） 压疮危险因素的评估频率 所以患者入院或转入时、病情发生变化时均需进行Waterlow评分表进行压疮风险评估。 Waterlower评分10分的长期卧床患者，每周评估一次 Waterlower评分10~14分的患者，每48H评估一次 Waterlow评分=15分的患者，每日进行评估 已发生一期压疮的患者，每日进行评估 运用Waterlow评估案例分析 王先生，32岁，三年前因交通意外造成下半身瘫痪，他要每四小时要给自己做间隙性导尿，日间需坐轮椅上。他在电脑公司工作，体重已超出他的理想体重，且是一名吸烟者，每日抽烟约20支。 现因肺部感染入院，测体温38.6度，身体检查发现有多处已痊愈的压迫性溃疡。 请应用Waterlow评分表进行评估患者 评分？ 压疮的定义及分期 压疮的定义及分期 2007年美国国家压疮专家组（NPUAP）将压疮定义更新为:压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。 压疮分期 * 在骨隆突出处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。 I期压疮 II期压疮 * 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破损的充血性水疱或者表浅的溃疡。 III期压疮 * 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。 IV期压疮 * 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 难以分期的压疮 * 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。 可疑深层组织损伤 * 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 压疮发生的危险因素 * 局部性因素： 压力 剪切力 摩擦力 全身性因素： 感觉/运动 营养 组织灌注状态 年龄 体重 体温 大小便失禁 压疮的预防及护理 1、减轻患者局部压力； 2、减少或避免摩擦力和剪切力；