重症监护室医院感染管理研究进展重点解读.docVIP

重症监护室医院感染管理研究进展 关键词：重症监护室；医院感染；监测；预防 1．背景介绍 医院感染迄今仍是住院患者最常见的并发症，与发病率死亡率的上升、住院天数和医疗费用的增加密切相关。据统计美国每年有近2百万患者发生医院感染，导致90,000多人死亡，增加医疗费用支出达45~57亿美元[1]。而重症监护室患者的医院感染发病率高达30%，属高危人群。为避免由此导致的各种不良后果及医疗资源的浪费，每个医务工作者都应将控制医院感染，尤其是ICU内的医院感染视为重要目标。 医院感染控制体系的建立始于20世纪中期的葡萄球菌感染爆发流行，其中ICU的感染管理近年来尤其引起人们的重视。1976年，美国疾病控制预防中心（CDC）曾发起了一项关于医院感染控制效益的研究(SENIC)，在部分医院，通过感染控制部门开展对临床医疗护理的系统监测和积极干预，感染控制方法的培训，保证一定比例的感控专职人员与患者人数，及时将手术感染发生率反馈给外科医生等措施，最终使这些医院感染发病率下降了32%，而在相对未施行以上措施的医院，5年内医院感染发病率上升了18%。此研究结果有力地证实了建立医院感染管理制度的必要性和紧迫性。 2．医院感染的监测 完善的监测系统是有效管理ICU医院感染的重要基础。其有利于潜在流行性医院感染源的早期发现，便于及时干预及对该措施感染预防的有效性评估。监测工作的内容包括连续系统地收集相关信息，汇总后统计分析，并将ICU医院感染发生率等信息及时反馈临床和上报。及时的信息反馈和积极的干预是医院感染管理成功的关键之一，因此需要感控和ICU专职人员相互协作，交流信息，以达到控制ICU医院感染的目标。 监测工作需要大量查阅病史，在人力物力资源有限的条件下，通常采用目标性（集中）监测的方法。即由医院感染管理人员和ICU专职人员根据某种感染的发病率和（或）死亡率、既往的发生频率、ICU患者中易感人群的比例、干预措施可能达到有效预防的程度，及该感染在ICU可能引发的严重后果，共同决定ICU医院感染监测的常规目标。 ICU医生常常在疑诊阶段就开始抗生素治疗，为了保证监测结果的准确性，感控专职人员必须更加精确地掌握各项医院感染临床诊断标准，才能正确判断真正的医院感染。1996年美国CDC提出的医院感染诊断标准已广为采用，2004年在原有基础上作了进一步修订[2][3]。 传统的监测手段是翻阅病史，回顾微生物学、影像学及尸检结果等，近年来计算机专家系统和医学信息学在医院感染监测中的应用则有望减少病史翻阅的工作量，提高确诊率，并可能发现更多用于干预和预防的信息。 3．ICU感染管理的结构性影响因素 3.1. ICU布局 ICU可采用良好的采光通风，有紫外线照射进行空气消毒，有条件者可安装空气净化器。内部布局包括清洁、半清洁和污染区,各区均有独立的洗手池和感应式水龙头开关，每个床位配备洗手消毒液。以往文献对各种ICU必备和可能具备的格局设施进行了规定[4]，多项研究中发现，将开放式床位改为隔离式房间，可降低呼吸机相关肺炎和泌尿道感染的发病率[5]，这是否与该布局便于提高ICU工作人员洗手依从性有关仍有待研究。 3.2. 护理人员-患者比例 护理人员的专业水平与患者病情转归和感染等各种并发症的发生之间的关系正逐渐引起重视。随着注册护士工作量的增加，不得不依赖于资历较浅的护理人员完成部分护理任务，有观点认为这可能导致医院感染的增加。已有研究显示护理人员-患者比例与医院感染发病率存在关联，护理人员-患者比例下降，可伴有医院感染危险性的上升[1][6][7]。这些研究存在一定局限性，包括其回顾性设计，未对护理人员的经验水平和受训程度加以限定，未排除呼吸治疗师等其他ICU医务人员水平的影响等，但在护理工作量增加与ICU医院感染发病率上升间看来确实存在直接联系。关于可使ICU感染危险性降至最低的最适护理人员-患者比例及护理经验水平等数据仍有待进一步研究，但其在不同类型ICU间不可能一致。 3.3. 医院感染管理制度及操作规程 ICU必须制定相应的感染管理制度及各种操作规程，以保证中心静脉插管护理等日常操作的稳定可靠性。各项制度的制定都应有确实的预防医院感染循证学依据，表达清晰而精确，每一位ICU医护人员都必须掌握并遵守该制度与规程。过于复杂的制度不利于操作，或因各人理解不同而可能导致护理工作的较大偏差[1]。 4． 常见ICU医院感染 4.1. 血管导管相关性血流感染 ICU内患者病情复杂而严重，中心静脉导管和肺动脉导管留置的机会大大增加，因而各种并发症的危险性也随之增加，尤其是感染，以导管相关性血流感染最为常见。美国每年此类ICU感染约达80,000例[8]。由此导致ICU住院天数的延长、医疗费用以及广谱抗生素用量的增加。 导管相关性血流感染的发病机制包括：正常皮肤定植