支付方式改革后医院如何运行解析.ppt

目前业务收入多采用按项目收费（后付制），且以成本的一定加成为定价依据。  P = C×(1 + r)  L = P - C = C × r  P = C + R L′= P - C = R （一）单病种（组）定额付费概念 所谓单病种（组）定额付费，是有关部门根据同级医疗机构同一病种（组）在同一诊断标准、治愈标准，一定时间段内的医疗费用发生结果，通过系统分析，剔除不合理收费部分，增加应收漏收部分，考虑物价变化，科学、合理地确定出这个病种的单次发生费用，患者入院时一次缴清费用，超支不补，结余不退的一种医疗费用综合管理模式。 单病种（组）定额付费，不是简单的、单一的医疗费用支付过程、形式、标准。它是系统的医疗费用综合管理模式。它能科学的规范医疗行为；它需要科学的测算医疗费用；它可促使科学的规范就诊过程；它能够充分体现公开、公正、公平；它更需要严格实行监督、及时进行评估。 单病种（组）定额付费的实质 新农合的单病种（组）付费应该是以按单病种（组）定额付费，即在定点医疗机构提供医疗服务前，对各病种（组）确定一个定额的付费标准，当定点医疗机构为参合农民提供医疗服务后，合作医疗基金和参合农民根据事先已经确定的单个病种（组）的定额费用支付标准、以病例为单位对提供服务的机构实行费用支付。 特点：费用支付的标准是在疾病治疗前事先确定的；实际费用的支付只与病种（组）及事先确定的费用标准相关而不与实际治疗费用相关。 与以下几种不同的付费模式与相关概念比较 单病种限额付费 单病种定额补偿 临床路径(CP) 疾病诊断相关分组（ DRGs ） 疾病诊断相关分组-预付款制度（DRGs-PPS） （二）单病种（组）定额付费的测算 1、基本过程 第一，通过基线调查、病种（组）构成的分析，确定将要进行定额付费的病种（组） ； 第二步，对所确定病种（组）制定诊疗规范，在此基础上测算各病种（组）的费用，对每一病种（组）的费用补偿标准进行测算，确定参合农民和合作医疗基金费用的分担比例； 第三步，制定、落实、完善相应的监管制度。 2、单病种（组）定额付费的病种选择 选择的基本程序是通过基线调查，由医疗技术专家对疾病的诊断及名称进行规范，了解疾病病种（组）的分布及费用情况，根据确定病种的原则来选择病种。 3、单病种（组）定额标准的确定 应遵循的原则： （1）兼顾三方的原则。单病种（组）定额支付涉及到参合农民、定点医疗机构、合作医疗基金等三方的利益，因此，单病种（组）住院定额付费的实施需要取得三赢。 （2）参合农民利益保障的原则。新型农村合作医疗最终的目的是解决农民疾病经济负担的问题，支付方式的改革首先应有利于减轻农民疾病负担，以保障其健康。 （3）定点医疗机构有合理利益的原则。定点医疗机构是单病种（组）住院定额付费执行的关键环节，也是农民能否获得及时的、较高质量服务的关键，因此支付方式的调整应有利于定点医疗机构改进服务质量、提高服务效率，同时能获得必要的、合理的利益补充，保障其可持续发展。 （4）费用合理负担的原则。单病种（组）住院定额付费病种（组）费用负担的分担机制应有利于引导农民合理利用卫生资源、公平享受合作医疗基金的补偿，同时要保障合作医疗基金的安全。 （5）促进卫生服务的合理利用与合理提供。合理用药、合理检查、合理治疗的内涵是在于提供安全、有效、适宜、经济的服务，支付水平和补偿方案的设计必需引导各方朝向合理提供、合理利用方向引导。 （6）费用相对稳定的原则。 4、单病种（组）定额付费标准确定的方法 单病种（组）费用支付标准应该以标准成本消耗为基础，但在实际测量中成本的核算存在很多的难度。对高层次医疗机构、信息系统完备、条件较好的地区，可以通过制定临床路径、并测算标准成本来确定费用支付标准。 对于大多数地区，应该首先制定单病种（组）诊疗规范、临床路径，在此基础上根据每个项目的收费标准和项目使用频次，扣除不合理费用、加上漏费，测算疾病基本费用，再在与定点医疗机构协商、谈判的基础上确定最后的付费标准。 5、患者与合作医疗基金支付水平的划分 方法1：根据合作医疗补偿方案设计的补偿比，划分患者自负与合作医疗基金支付的水平。 方法2：对单病种（组）定额付费病种（组）的患者给予倾斜，提高补偿水平，激励患者利用服务。由于选择的病种（组）都是常见病，发病率高，给予倾斜，可以更大限度的提高参合农民对卫生服务的可及性，促