治疗药物监测TDM解析.pptVIP

治疗药物浓度监测 -----万古霉素血药浓度监测 白娟娟 2015年8月15 日 治疗药物监测（ therapeutic drug mornitoring，TDM）又称为临床药代动力学监测（clinical pharmacokinetic mornitoring,CPM）。 近年来，世界卫生组织（WHO）及我国卫生部药物不良反应监测中心的统计资料均显示，因用药不当而致死者远远高于同期死于各种传染病的人数。而用药不当死亡者中，大多是剂量不当所致。可以说随着医疗技术整体水平的提高，在TDM的指导下制定和调整个体化的合理用药方案，是药物治疗学发展的必然趋势。另一方面，也应看到TDM工作的开展，使历来主要为诊断服务的临床化学实验室工作，开辟了积极参与临床药物治疗的广阔新领域。 在药动学原理的指导下，应用灵敏可靠的分析技术，测定病人血液或其它体液中的药物浓度，分析药物浓度与疗效及毒性之间的关系，进而设计或调整给药方案，以保证药物治疗的有效性和安全性。 TDM的临床意义 1. 使给药方案个体化 理论上讲，所有药物都有都有一个治疗浓度范围。治疗浓度范围窄、个体差异大的药物需要TDM指导用药。 我国主要用于下列药物 器官移植用抗排斥药 抗癫痫药 某些抗肿瘤药 TDM的临床意义 2. 诊断和处理药物过量中毒： 需大剂量用药的患者，监测血药浓度对于防止过量中毒十分必要。 老年心衰患者地高辛中毒率由44％降至5％ 。 3. 节省患者治疗时间，提高治疗成功率 ：癫痫发作的控制率从47％提高到74％。 4. 进行临床药代动力学和药效学的研究，探讨新药的给药方案 5. 降低治疗费用 6. 避免法律纠纷 目前医院开展情况 北京市朝阳医院开展的血药浓度监测的药物： 他克莫司（KF506）、环孢素A、雷帕霉素、地高辛、万古霉素、甲氨喋呤、卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英9个药物。 衡阳市中心医院开展的血药浓度监测的药物： 万古霉素、丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥5个药物。 监测方法：高效液相色谱法、收费标准：100元（峰浓度或谷浓度） 一些药物的安全有效血清药物浓度范围 TDM的临床指征 ⑴药物的有效血浓度范围狭窄：地高辛，氨基糖苷类、茶碱、环孢素 ⑵同一剂量可能出现较大的血药浓度范围差异的药物，如三环类抗抑郁药、普鲁卡因胺； ⑶具有非线性药代动力学特征的药物，如苯妥英钠、茶碱、水杨酸等； ⑷肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时； ⑸长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化； ⑹怀疑患者药物中毒，尤其有的药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能辨别的：抗心律失常药、苯妥英钠 ⑺合并用药产生相互作用而影响疗效的； 需进行TDM的药物 TDM的实施方法 （一）TDM流程 申请 取样：血浆、唾液、脑脊液、其他体液 测定：精密度、灵敏度、专属性、价格、测定标本所需时间 数据处理：模型、药动学参数计算、合理用药方案的设计 结果的解释：综合判断 (二)取样时间 单剂量给药时，根据药物的动力学特点，选择药物在平稳状态时取血。 多剂量给药时，在血药浓度达到稳态后采血，以考察与目标浓度(安全有效范围)的符合程度。多在下一次给药前采取血样，所测浓度接近谷浓度，称偏谷浓度。 怀疑用药剂量偏高，应在稳态峰值浓度时采血； 怀疑用药剂量不足，应在稳态谷值浓度或偏谷浓度采血 怀疑中毒或急救时，随时采血。 缓释制剂或半衰期长的药物，可在两次给药之间的任意时间点采血 （三）测定对象 1.原形药物浓度，多为血清或血浆，少数需测全血（环孢素）。 2.游离药物浓度：平衡透析法、超速离心法、凝胶过滤法、超滤离心法。 灵敏度较低 3.活性代谢物：扑米酮（苯巴比妥）、普鲁卡因胺（NAPA）、奎尼丁（3-羟基奎尼丁）。 标准品较少。 4.对映体的监测： 5.作用部位药物浓度的测定：硝苯地平、维拉帕米 血药浓度的测定方法 1.光谱法：紫外分光光度法、荧光分光光度法 优缺点：灵敏度低、所需样品量大。适合用于样品量较大或浓度较高的体液样品的检测 2.色谱法：薄层层析（重复性和灵敏度较差）、液质联用（LC-MS） 气相色谱（高选择性、高灵敏度、取样少、分析速度快、样品