AECOPD病例技术分析.doc

一、病例简介 病人一般资料：患者 王凯，男，70岁，退休工人，初中文化，汉族，城镇居民医保病人，已婚，配偶65岁，儿子46岁，两个女儿分别是43岁和40岁。 主诉：反复咳嗽、咳痰20年，伴胸闷、气短2年，加重半月。 现病史：患者自1995年起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2~3次，每次发作持续7~10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。近两年以来。咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，早晚尤剧，每日痰量10~20ml，为白色泡沫样痰，病情加重时自感胸闷、气短。多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。半月前受凉后，上述症状再次加重，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻，尿量减少。当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。门诊检查：血常规：白细胞11×109 /l，中性80%。X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿表现。门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”收入院。 既往史：平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。无高血压、冠心病和糖尿病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无长期外地居住史。吸烟40余年，每天10支左右，最近两年量有所减少，一天2-3支。无饮酒嗜好。车间工人，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。23岁结婚，育有1子2女，家人均身体健康。 家族史：父于1973年病故，死因不明。母于1985年因“肺气肿”病故。否认家族中有传染病及遗传倾向的疾病。 体格检查 T： 36.3 ℃ P：100次/分R： 32次/分BP：90/60 mmHg SPO2：90%， 发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。两次瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。双侧呼吸运动对称，节律规则，触诊未触及胸膜摩擦感，语音震颤减弱，叩诊双肺过清音，肺下界下移，听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干性啰音，双肺底可闻及细湿啰音。 血气分析示：PH：7.28，PCO2：75mmHg，HCO3-：34mmol/L，PO2：50mmHg，Na+：139mmol/L，K+：4.5mmol/L,Cl-：96mmol/L 初步诊断：慢性阻塞性肺病急性发作? 考核目标 知识： COPD病人的护理诊断。 COPD病人的护理计划和护理措施。 COPD病人的的健康教育内容。 COPD病人的入院宣教。 技能： 采集COPD病人病史的方法。 肺与胸膜的体格检查方法。 氧气吸入法。 医嘱执行和给药流程。 COPD病人病情观察和应急处理能力。 态度： 严谨、慎独，有耐心、责任心。 尊重病人权利，保护病人隐私。 关心爱护病人，以病人利益为重。 备考室 （一）考站背景与任务签： 病例简介：王凯，男，70岁，门诊拟“慢性阻塞性肺病急性发作”护士慢点说，最好边说边演示，我学着做！”在学的过程中SP故意犯错，如学习缩唇呼吸时，故意在呼气时不缩唇，如果考生未发现此错误，SP则一直保持错误动作，不予提示。如果考生在指导中说医学术语或SP不明白的内容，SP需追问是什么意思，直到完全明白为止。 （四）【评分表——考官用】： 护理评价评分表 健康教育评分表 【评分表—— SP 用】： 护理评价评分表 健康教育评分表 问诊评分表（10分） 考号： 序号 问诊内容评分项目 分值 得分 一般项目 1 检查者自我介绍 0.25 2 询问患者姓名、年龄、职业等 0.25 3 询问患者医疗费用支付形式 0.25 主要症状 4 主要症状：呼气性呼吸困难、胸闷、气短 0.25 5 诱因：感染 0.25 6 程度：无法平卧 0.25 7 程度：活动受限 0.25 伴随症状：咳嗽咳痰 8 伴随症状：咳嗽咳痰 0.25 9 伴随症状特点：白色泡沫样痰，最近转为黄脓痰 0.25 10 伴随症状特点：早晚咳嗽严重 诊断、治疗及护理经过 11 20年前被诊断为慢性支气管炎、肺气肿 0.25 12 曾用药治疗，具体剂量不详 0.25 日常生活状况 13 活动受限 0.25 14 睡眠欠佳 0.25 15 尿少、腹泻、食