二甲评审内科系统评审标准要点技术分析.docVIP

二甲评审内科系统评审标准要点 序号 检查内容 扣分标准 1 任 查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 科室未进行具体安排扣1分。安排不符合要求扣1分，记录整理不完善扣1分。 检查提示 查看：《住院医师规范化培训文件夹》中是否有：①轮转人员列表②本学科培训内容③课程设计； 2 查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。 未进行防灾训练扣2分，未组织学习扣1分，未进行考核扣1分。 检查提示 查看：《应急管理文件夹》中是否有：①医院突发事件应急预案；②应急演练记录；③应急知识培训记录或试题。 3 提问:《患者的权利和义务》等规章制度，看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。 访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解，医师沟通是否到位。 医务人员不知晓患者的合法权益扣1分，病历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基本告知内容不了解扣1分。 检查提示 提问1、要求保密个人以及与治疗有关的所有内容及记录等信息，与治疗无关的人员在使用病历前需得到 医务科同意。 患者是否可以复印全部病历？（不可以） 是否可以复印病程记录？（不可以） 是否可以复印手术记录？（可以） 抽查两份病历检查：1、病历中是否有知情同意书，是否包含疾病名称、治疗方案。2、实施特殊检查、特殊治疗，输血、使用贵重药品、耗材的，是否有相应的知情同意书，是否提供可替代的治疗方案，是否经患者或家属签字。 4 提问:1.科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。2.科室人员是否了解院级层面解决的纠纷，经济赔偿按照什么样的比例进行分配。 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。科室是否建立医疗质量与安全管理小组，科主任是否是组长。 医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话、不知晓纠纷赔偿按什么比例分配扣1分。无处理规定扣1分，无记录扣1分。 检查提示 提问答案： 1、客服中心88208，医务科88250，护理部88249。 2、 查看提示： 《医疗纠纷管理文件夹》中有科室医疗质量与安全管理小组名单，科主任（或负责人）任组长。 5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况 查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等）情况 医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣1分。未按要求及时处理及上报扣1分，未保存上报表扣0.5分。 检查提示 提问：1、是否知道我院医疗安全（不良）事件如何上报？电话，填上报表。 2、是否知道我院医疗安全（不良）事件上报指标是每百张床不少于多少件？（答：20件） 查看：《医疗纠纷管理文件夹》中是否有医疗安全（不良）事件的上报记录 6 查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。 无相关讲课资料、培训记录或照片等扣1分。 检查提示 查看《医疗纠纷管理文件夹》中是否有科室对于医疗风险、医疗纠纷的培训记录，或是否有相关知识的培训，科室本年度发生医疗纠纷的有无典型案例的剖析或整改记录？ 7 查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，分工明确。《科室质控手册》完成及时及内涵。 提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责 科室质量与安全管理小组分工不明确扣1分，《科室质控手册》完成不及时扣每项扣0.5分，点评无内涵扣1分。成员不知晓职责扣1分。 检查提示 查看《科室质控手册》中是否成立科室质量与安全管理小组，分工明确。完成及时并点评真实有内涵。 提问：科室质控小组成员是否知晓各自职责（具体职责见科室自行制定部分） 8 提问：医疗核心制度知晓情况 医疗对核心制度知晓不到位扣1分。 检查提示 提问一至两名医师医疗核心制度知晓情况（每人提问两个问题） ①危重患者抢救工作，一般由科主任或主任（副）医师负责组织并主持。如需跨专业抢救，受邀请科室应立即派出副主任医师以上（工作日）或三线医师（晚间、周末或节假日）参加抢救。无副主任医师以上人员在场时，科内最高职称医师参加抢救。 ②死亡患者抢救记录须注明死亡时间和死亡原因，未及时记录的须在抢救结束后6小时内补记，死亡患者须立即书写抢救记录。抢救时应了解患者家属的意见，发出病重（危）通知书，医师和家属双