ST段提高的鉴别诊断技术分析.docxVIP

ST段提高的鉴别诊断  HYPERLINK /mymy_channel/content.asp?id=124941 \o 查看该单位详细信息 \t _blank 解放军总医院（301医院）?作者： HYPERLINK /user/index.asp?u=luxl \o 进入卢喜烈的主页 \t _blank 卢喜烈 心电图中，QRS波群终点至T波起点的一段线段，称为ST段（ST saigemet ）。心电图的ST段相当于动作电位2相平台期。ST段抬高诊断标准：J点后60－80ms处肢体导联ST段抬高≥0.10mV，右胸V2、V3导联≥0.25mV，左胸导联＞0.10mV为异常。ST段抬高可为一过性、较久性或持久性。对ST段抬高的患者应动态观察记录18导联心电图。注意ST段抬高的程度、形态、持续时间与症状关系。 ??? 胸痛伴有ST段急剧抬高多为冠脉阻塞，一部分患者伴有对应导联的ST段下降。损伤型ST段抬高是透壁性心肌缺血的反映。损伤型ST段抬高的导联数目与心肌损伤的面积呈正比。患者往往有持续严重的胸痛及心肌缺血的其他临床表现和体征，如心肌标记物的升高度。见于心肌梗死超急性损伤期，急性期心肌梗死。非缺血损伤引起的ST段抬高一般无重要意义，但临床上多需要与缺血损伤型ST段抬高相鉴别，以避免恶性心脏事件的发生。 1? 心肌梗死超急性损伤期 ??? 急性冠状动脉阻塞，可立即引起急性损伤期图形改变，持续时间短暂，血管再通以后，心电图可恢复原状，血管继续阻塞持续三十分钟以上，很快发展成为急性心肌梗死。心电图特征：①缺血区的导联上T波高耸，几秒钟至几分钟T波就可由低平、双向或倒置，迅速转为直立高耸。②ST段斜形抬高0.20mV以上。③急性损伤型阻滞，QRS时间增宽，室壁激动时间延长。④伴有ST-T电交替。⑤出现冠状动脉闭塞性心律失常。⑥此期出现于梗死型Q波之前。（图1） ???????????????? 图1 心肌梗死超急性损伤期 ??? 男性，45岁.陈旧性下壁心肌梗死，多支病变.胸痛发作时记录图A，V2～V3导联ST段损伤型抬高，T波异常高耸.前降支再通.记录图B，心电图迅速恢复 2? 急性心肌梗死 ??? 急性冠状动脉阻塞，心肌由缺血、损伤发展到梗死。心电图特点：①出现急性梗死性Q波。②损伤区导联上ST段显著???高。③梗死区导联上T波振幅开始降低，一旦出现倒置T波，标志着心肌梗死进入充分发展期。④能定位诊断：如前壁或下壁心肌梗死（图2）。  ? 图2前间壁心肌梗死 ??? 男性，69岁，糖尿病、冠心病。查体时发现AMI收入住院。窦性心动过速，心率113bpm，P-R=140ms，QRS=80ms，Q-T=336ms。V1呈QS型，V2呈Qr型，V3呈qR型。V1~V4导联ST段抬高0.1~0.30mV，I、aVL、V2~V6导联T波倒置，为前间壁心肌梗死演变过程 3? 变异型心绞痛 ??? 变异型心绞痛发作时，冠状动脉造影显示病变部位的血管处发生痉挛性重度狭窄或闭塞。相关的局部心肌供血显著减少或中断，导致急性心肌缺血→损伤。严重者发展成为急性心肌梗死。 ??? 变异型心绞痛发作时，出现下列一种或几种心电图改变，症状缓解以后，ST-T迅速恢复正常或原状，心律失常消失。①损伤区的导联上ST段立即抬高0.20mV以上，最高可达1.5mV以上，约有半数患者对应导联ST段下降（图3）。②ST段抬高的导联T波高耸，两支对称，波顶变尖，呈急性心内膜下心肌缺血的动态特征。③QRS时间延长至90～120ms。④QRS振幅增大。⑤QT/Q-Tc正常或缩短。⑥出现缺血性QRS、ST、T或Q-T电交替。⑦发生一过性室性期前收缩、室性心动过速、严重者发展成为心室颤动。⑧发展成为急性心肌梗死。 男性，65岁，图A记录于变异型心绞痛发作时，V1-V5导联ST损伤型抬高，有房性期前收缩和室性期前收缩，心绞痛症状缓解以后，图BST回落，II、III、aVF、V6导联ST仍下降。 ?????? 图3变异型心绞痛发作时，前壁导联ST抬高 4? Brugada波与Brugada综合征 ??? Brugada波特征：右胸导联V1或V2呈类似右束支传导阻滞图形（不是真正的右束支传导阻滞），R波宽大，ST段上斜型、马鞍形或混合型抬高，T波倒置。（图4）除心电图异常以外，缺少器质性心脏病的常规证据。伴有室性心动过速或发生心室颤动者，称为Brugada综合征。(图5) ???????????? 图4 Brugada波的三种类型??????? 图5 Brugada综合征 ??? 男性，65岁。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avF、V1～V6导联P波直立，avR导联P波倒置，P波起自窦房结。心率81bpm，P-R间期217ms，QRS时间110ms