运行病历检查标准评分表临床组.docVIP

古浪县中医医院运行病历检查标准评分表 科室： 住院号： 患者姓名： 病历书写者： 主要诊断： 入院时间： 检查时间： 一、医嘱单（5分）：  1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要时监测、及辅助治疗措施等。（2分）  3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）  6、检查、操作、会诊、专科、出院等要写医嘱。（1分） 二、入院记录（25分）  1、患者入院24小时内完成入院记录。（5分）  2、按规定书写再次或多次入院记录。（1分）  3、患者一般项目填写齐全，缺一项扣0.2分。（2分）  4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分） 5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、 睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。 （2分） 6、既往史：包括健康、疾病史、传染史、预防接种史、手术、外伤、输血、药物 过敏史（1分）  7、个人史：包括出生、居留地、职业、居住地点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分）  8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻情感。 （1分） 9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分）  10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女）健康状况、