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《三级医院等级复评审标准解读及实施策略》 一、提纲 （一）卫生部评审标准解读 （二）三级医院评审方法解析 （三）三级医院评审中存在的主要问题 （四）迎接评审的应对策略 二、三级医院评审标准解读 （一）评审标准实施细则基本结构 1.共设置7章73节共378标准与监测指标； 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 2.第七章共6节36条监测指标，主要用于对医院运行、质量与安全监测与追踪评价。 （二）评审要点 （1）急危重症就诊管理 预检、分诊管理、救治预案、反应能力、重点病种的流程与规范、紧急抢救及急会诊。【包括对急救设备的使用熟练情况、备用情况、调用速度、对急诊人员对设备使用能力的抽考、抽问、对急诊科人员排班表的检查（包括近三年）、急诊人员的准入（具有临床工作经历3年以上的医师才能担任急诊工作）】。 （2）费用管理 医保病人的费用管理、药占比 （3）患者方知情同意和选择权 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查【必须有满意度调查，调查时注意不要干扰检查人员工作，如检查人员在进行满意度调查时，尽量回避，以免产生不良影响】。 （4）投诉管理 纠纷处理预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解 （5）严格查对制度 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位、术式的核对； （6）关键交接流程管理 产房、新生儿室、手术室、ICU等病人的交接手续 （7）腕带识别管理 制度及使用情况 （8）急危重症的抢救 执行医嘱、病历记录 （9）手术安全核查 术前、术中、术后医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录； （10）手术部位识别管理 制度、标识 （11）手卫生 监管、流程、记录【查医院手消液用量】 （12）毒、麻、精、放特殊药品管理 制度、标识、规范【标识要全院统一】 （13）危急值报告管理 制度；流程；记录；评估。【要查检验科、相关科室的记录、病程记录】 （14）预防减少患者跌倒 制度、预案及处置流程、警示标识、自查记录【如保洁工作拖地时，有防滑警示吗？检查专家不经意就可发现医院对安全的管理】 （15）防范与减少患者压疮的发生 制度、预案、处置流程、自查记录 （16）主动报告医疗安全不良事件 制度；流程；途径；记录；评估。 （17）协助患方正确理解、选择治疗方案 疾病防治、输血等知识的宣教。 （18）建立医疗质量管理组织 质量、伦理、药事、院感、护理、病案、输血管理委员会条例、记录、会议频率（每年至少2次）； （19）建立医疗质量管理体系 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书。【可放在中干聘任时一起签订】 （20）临床医技科室质量管理 科室质量小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告【科室质量管理小组每月将科室质控月报告表交院部】 （21）医疗质量管理制度 制度更新完善；六本台帐（交班本、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）【疑难危重死亡讨论记录要与病历中相符；制度完善要有院科两个层面制度、要有更新、要有更新日期】 （22）医疗质量管理与持续改进 建立控制指标、过程管理、定期评价、改进措施、科室沟通、医技科室征求临床科室意见、重点部门与岗位工作人员职责【重点部门人员岗位职责要抽考对本岗位职责的掌握情况】 （23）医疗风险管理 制度、流程、培训、检查【风险管理没有固定的制度，结合本院实际，如谭院长他们医院是把6类病人做为高风险范畴管理：诊断不明、手术、危重、有安全隐患、有纠纷隐患、特殊病人（有领导打招呼的）等，医务处每天下科室收集摸底、领导要过问等】 （24）手术分级管理 分级授权制度、考评与授权、院内公示【考评要有记录，可在院内网进行公示】 （25）院感重点部门管理 手术室、产房、血透室、供应室、ICU、内镜室、导管室等重点门的分区布局合理；管理措施。 （26）医院感染监测 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等预防措施；院感报告预案；院感监控设施；院感现患率调查不超过10%；对突发问题的控制措施。 （27）消毒隔离管理 符合规范要求 （28）门诊质量管理 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理。【门诊病历要六全】 （29）急诊人员资质与配置 急诊人员考核与培训记录；科主任要副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医护资质符合要求；医护人员熟练掌握抢救设备的使用。 (30)急诊科质量管理 制度、职责；规范流程；质量讲评。