糖尿病肾病的诊断与治疗详解.ppt

糖尿病肾病（DN）的防治进展 内容概要 糖尿病肾病概述及流行病学 糖尿病肾病的发病机制及危险因素 糖尿病肾病的病理学改变及分期 糖尿病肾病的诊断和治疗 DN是糖尿病(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是DM致残、致死的重要原因 糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿) 高血压 进行性肾功能减退(大量白蛋白尿后不可逆) 大、小血管并发症的致残率及死亡率高 糖尿病肾病流行病学 据报道，1型糖尿病DN发病率约为33%--40%，2型糖尿病约为20% 1型DM约有40％死于DN尿毒症；2型DM中 DN发生率约20％，其严重性仅次于心脑血管病 2001年向红丁等对我国30省市24000例住院糖尿病患者调查发现，DN患病率为33%，其中早期肾病18%，临床肾病13.2%，肾功能不全5.3%，尿毒症1.2% 慢性肾衰的主要病因 70年代：1. 慢性肾炎 2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病 4. 其它 90年代：1. 糖尿病肾病 2. 高血压肾病3. 慢性肾炎 4. 慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病 6. 其它：如囊性肾病 DN已成为美国终末期肾病（ESRD)的首位原因，占ESRD患者的34.2%，在长期透析的患者中占50%。 DN和ESRD已经构成糖尿病患者健康的重大威胁，必须给予高度关注。 糖尿病肾病的危险因素 1.家族史 2.血糖控制不良,高HbA1c水平 3.高血压 4.吸烟(对血管内皮细胞有损伤作用） 5.血脂异常 6.病程 7.高蛋白摄入 糖尿病肾病的发病机制 DN的病因和发病机制是多因素的各因素间存在协同或交互作用 遗传与环境因素综合作用 遗传因素---可表现为家族聚集性和种族易感性 DN的易感基因包括 肾素血管紧张素系统（RAS)基因 醛糖还原酶基因 内皮型一氧化氮合酶基因 葡萄糖转运蛋白基因 等 环境因素 肥胖 宫内营养不良 吸烟 药物 等 环境因素 代谢因素-高血糖 高血糖是引起微血管病变的重要原因。其可导致肾脏肥大基底膜增厚，肾小球与肾小管间质增生与纤维化等病理改变。 糖尿病鼠在控制血糖水平后，基底膜及系膜区病理改变可有一定逆转。DCCT 及UKPDS等研究均证实严格控制血糖可延缓微血管并发症的发生。 高血糖引起糖尿病并发症的传统通路 多元醇通路活性增加 AGEs（终末糖基化产物）形成增加 PKC（蛋白激酶C）的激活 己糖胺通路活性增加 进展:共同机制学说-氧化应激 上述各种糖尿病并发症的通路可能是由一共同机制所激发，即线粒体电子传递链过氧化物产生过量。 RAGE(AGE受体）表达增加 高血糖状态下，内皮细胞、巨噬细胞、肾小球上皮细胞、系膜细胞等细胞上RAGE表达上调 其与配体结合后形成AGEs-RAGE系统可导致 上调炎症因子的表达 促进血管内皮生长因子分泌，增强细胞增殖与迁移 上调基质金属蛋白酶（MMPs)的表达及活性 激活多种信号转导通路如p38、SAPK/JNK MAPK、NF-κB等，并使活性氧簇（ROS) 研究表明，阻断RAGE可以抑制肾小球基底膜的增厚及系膜基质的增生，缓解糖尿病血管病变 细胞因子与生长因子 高血糖通过多种代谢通路及信号转导途径可诱导下游多种生长因子及细胞因子的表达。如胰岛素样生长因子等,参与DN的发生发展 肾小球转化生长因子TGF-β在肾脏肥大及细胞外基质的聚积中发挥了重要作用。研究发现其可能通过丝/苏氨酸激酶受体（smad)通路介导足细胞损伤，系膜细胞增生等效应 血流动力学异常（高滤过学说） 在DN发生中，血流动力学异常起着关键的作用，入球小动脉的扩张使肾脏呈慢性高灌注状态。糖基化血红蛋白浓度的增加及粘附分子的表达使血液粘滞度增加，红细胞变形能力降低肾缺氧也可导致高灌注状态。多种激素及细胞因子的刺激可以使肾血管扩张，肾血流量增加。肾脏高灌注状态可以导致肾系膜细胞增生。 平均动脉压的升高可导致高滤过状态加重 激素的作用 研究表明，胰岛素，生长激素，胰升糖素，前列腺素，内皮素，血管加压素，心钠素等多种激素与DN的发生和发展密切相关 RAS系统的激活 由高血糖、机械压力、蛋白尿等导致的RAS系统尤其是肾组织内RAS的激活及AngII产生的增加参与了DN发展的各个病理阶段。 除血流动力学效应外，AngII还可产生多种其他生物效应如：诱导多种前炎症因子、趋化因子，生长因子的形成；抑制足细胞nephrin的表达等 故阻断AngII的效应也成为DN预防及治疗中的重要环节 脂肪细胞因子与肥胖相关性肾病 脂肪组织分泌的多种细胞因子如：瘦素、脂联素、抵抗素、TNF-α、PAI-1、AngII等可能单独或共同作用于肾脏，通过肾小管水钠储留，交感神