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欧洲呼吸协会(ERS)关于肺动脉高压的教育指南  上海交通大学医学院附属仁济医院 作者：何奔　 2006-6-26 10:58:30 点击： 次 发表评论 ???? 肺动脉高压是一种少见的疾病，特点为肺动脉阻力升高致右心衰竭。肺动脉高压包括散发性(特发性肺动脉高压)、家族性或由其他疾病所引起。心脏超声是一种非侵入性诊断方法，确立诊断须在右心导管检查时测血流动力学指标。肺动脉高压的最新治疗进展包括前列环素、内皮素受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂，肺移植是那些药物治疗无效而病情恶化患者的最后选择。本篇就肺动脉高压的最新药物治疗进展进行阐述。 一、基础治疗 ???? 肺动脉高压患者肺循环受限，需氧量的增加可能使肺循环高压和右心衰竭加重。然而被诊断为肺动脉高压并不意味着排除积极的生活方式，为了防止病情的恶化和由此引起的机体功能的下降，要求患者进行适当的体力活动。但是那些肺动脉高压进展伴有头晕眼花、严重呼吸困难，可引起致命性晕厥的患者应极其谨慎。慢性低氧血症是由于心输出量下降致混合静脉血氧饱和度下降，和／或是由于肺血管疾病进展，经未闭卵圆孔或先天性心脏缺损右向左分流的结果。当慢性低氧血症进展，是给予氧疗的指征。 ????? 强心甙治疗单纯右心功能不全的价值存在争议。这些药物用于肺循环高压同时伴有左心衰竭时最有价值，然而，已证实肺循环高压时存在神经激素的活化，因此地高辛也因其抗交感成份而具潜在价值。地高辛可能对肺动脉高压合并阵发性或慢性心房颤动患者最有益处。目前尚没有前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验可提供清晰的治疗指南。利尿治疗通过降低右心前负荷，可明显改善肺动脉高压合并右心衰竭患者的临床症状。 ??? 由于怀孕和分娩增加了对心－肺系统的要求，肺循环高压患者应禁止。因此力荐育龄期妇女采取安全有效地的避孕措施。建议置宫内节育器或外科绝育，但这些步骤可触发出血，且不可能在那些有严重危险的患者中实施。许多治疗肺动脉高压患者的中心推荐口服孕酮衍生物或小剂量雌激素避孕，前提是没有血栓栓塞史或血栓形成倾向。 ??? 肺动脉高压抗凝治疗的基本原理是基于对静脉血栓形成的危险因素的认识，如: 心力衰竭、久坐少动的生活方式、血栓形成倾向的易感体质等。虽然在原发性肺动脉高压患者尸检中发现血栓确实进一步支持了抗凝治疗的策略，然而目前尚没有资料能真正支持肺动脉高压抗凝治疗，仅有两个小样本的研究对华法令进行过评估(一个是回顾性的、一个是前瞻性的，但不是随机的)。基于这些有限的研究，推荐国际标准化率(International Normalized Ratio INR)在1.5和2.5之间。 二、钙通道拮抗剂 ????? 肺动脉血管收缩可能是肺动脉高压的发病机制。非对照的研究表明长期使用高剂量的钙通道拮抗剂能延长对其有反应的患者(约占10%)的生存时间。通过右心导管检查进行急性血管扩张试验，可鉴别出那些可能得益于长期钙通道拮抗剂治疗的患者。有关钙通道拮抗剂进行急性血管扩张试验而出现的严重致命性的血流动力学反应已有详细的记载。因此钙通道拮抗剂不应该用作急性血管扩张试验的一线药物，而应采用短效药物，如: 静脉注射前列环素、腺苷或吸入一氧化氮。对上述三个药物任何一个有反应者，才应考虑长期口服钙通道拮抗剂治疗。 三、前列环素治疗 1. 静脉注射前列环素(依前列醇 Epoprostenol) ???? 前列腺素I2(PgI2,前列环素)是血管内皮花生四烯酸的主要产物，通过刺激环磷酸腺苷和抑制平滑肌细胞的生长而使血管平滑肌松弛。另外，它是强有力的血小板聚集抑制剂。80年代初期静脉注射前列环素(依前列醇 Epoprostenol)首次用于治疗原发性肺动脉高压。一项由81位严重特发性肺动脉高压患者参加的前瞻性随机开放研究证实了依前列醇在改善生存率、运动耐量和血流动力学方面的重要作用。 ??? 虽然依前列醇(Epoprostenol)治疗肺动脉高压没有长期的随机临床试验，然而队列分析研究显示，接受依前列醇持续静脉治疗的纽约心功能分级Ⅲ级和Ⅳ级的特发性肺动脉高压患者，与对照组比较有明确的临床改善。尽管有这些改善，大约三分之一的原发性肺动脉高压患者仍在诊断后3年内死亡。依前列醇常见副反应包括: 下颌痛、头痛、腹泻、潮红、腿痛和恶心，这些反应通常轻微且与剂量相关。更严重的并发症通常与输液系统有关，依前列醇只能通过持续静脉注射给药，因为在血循环中它的半衰期短(3分钟)，且在低pH条件下失活。所以依前列醇的长期治疗，需要通过一个连接到永久性锁骨下静脉导管的可携带式输液泵。导管相关的脓毒症的发生率为0.1～0.6每病人年，泵失灵或静脉导管移位导致输药中断可能会致生命危险。在肺循环高压患者中，突出的肺静脉受累，如: 肺静脉阻塞性疾病和肺毛细血管多发性血管瘤，可能会出现肺水肿和死亡，