申请特殊餐点和（或）便利安排之医疗陈述书.docVIP

CDE Medical Statement Form, NSD CNP-925 (February 2012) T12-443 Simplified Chinese, SimSun Font Page 1 of 3 申请特殊餐点和（或）便利安排之医疗陈述书 1.?学校/机构 2. ?站点 3.?学校电话号码 4.?参与者姓名 5.?年龄或出生日期 6.?家长或监护人姓名 7.?电话号码 8.?请勾选一项： 参与者患有残障或病症，并需要特殊餐点或便利安排。（请参阅此表格背面的相关定义）参与联邦营养计划的学校和机构必须按照要求提供特殊餐点及任何设备改装。必须由持照医生签署此表格。 参与者没有残障，但因食物不耐受症或其他医疗原因而请求特殊餐点及便利安排。食物偏好不是使用此表格的正当理由。鼓励参与联邦营养计划的学校和机构针对合理请求给予便利安排。必须由持照医生、医生助理或注册护士签署此表格。 9.?由于残障或病症而请求特殊餐点或便利安排。 10.?如果参与者患有残障，应提交一份简要说明书，用于描述参与者生活中有哪些主要活动受其残障症状影响。 11.?特殊饮食配方和（或）便利安排：（请详细描述，以确保做出正确安排） 12.?说明食物质地： 正常 切碎 磨碎 泥状 13.?需要避免的食物和替代食物：（请具体列出需要避免的食物和所建议的替代食物。您可以随