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103年度癌症診療品質認證 基準及評分說明 衛生福利部 中華民國年月目錄 壹、認證基準評量項目 2 貳、認證等級評定 3 叁、認證任務分組 4 肆、癌症診療品質認證基準及評分說明 5 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 5 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 9 第三章 癌症診療管理 16 第四章 癌症照護品質 32 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 37 第六章 醫學研究 38 次 評量項目合計 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 4項 （1項加分項目） （1項必要項目） 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 6項 （1項必要項目） 第三章 癌症診療管理 17項 （6項必要項目） 第四章 癌症照護品質 6項 （1項必要項目） 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 2項 （1項必要項目） 第六章 醫學研究 1項 （加分項目） 總 計 36項 必要項目：10項 加分項目： 2項 壹、認證基準評量項目 貳、認證等級評定 認證總評分結果分為通過、有條件通過及不通過。 通過中，Rating A ≧10項 且Rating A + Rating B ≧2項 且Rating D + Rating E＝0項 且10項必要項目應達Rating B（含）以上，其中5項須達Rating A 有條件通過不符合通過條件，但Rating A + Rating B10項， 且Rating D ≦3項 且Rating E＝0項不通過中，Rating A + Rating B ≦10項 或Rating D ≧4項 或Rating E ≧1項各章任一必要項目（必）評分未達B，則認證等級必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5。 叁、認證任務分組 項 次 分 組 第一章 癌症診療品質相關單位之設置與運作 管理 1.1，1.2，1.3，1.4 第二章 癌症登記資料庫之管理與運作 管理 2.1，2.2，2.3，2.4，2.5，2.6 第三章 癌症診療管理 醫療 3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.3.4，3.4，3.5，3.6.，3.6.，3.7.1，3.7.2，3.8，3.9 護理 3.6.，3.6.4 管理 3.10 第四章 癌症照護品質 護理 4.1，4.2，4.3，4.4，4.5，4.6 第五章 癌症資訊及預防、篩檢計畫提供 管理 5.1，5.2 第六章 醫學研究 管理 6.1 備註：2.2及4.4由國民健康提供資料 肆、癌症診療品質認證基準及評分說明結果為2個月。 非首次申請認證醫院，其資料審閱區間為上一次認證結果核定年度至103年認證前2個月。 第一章　癌症診療品質相關單位之設置與運作 基準1.1 癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症委員會（或類似單位），由具癌症診療相關專長之醫療及行政等人員組成。 評 分 說 明 Rating E：未設有全院性之癌症委員會（或類似單位）。 Rating D：設有全院性之癌症委員會（或類似單位），但未有實際運作之事實。 Rating C： 設有全院性之癌症委員會（或類似單位），並明定組織章程且具實際運作之事實。 委員會成員由具癌症診療專長之醫師、醫師以外之醫療相關人員及其他行政單位人員等共同組成。 醫師及非醫師成員之年度平均50%。 Rating B：符合C，且 主席須為醫院主管。 委員會之成員組成至少須包含以下： 【醫師成員】：含放射診斷科、病理科、外科系、（腫瘤）內科及放射腫瘤科等部門代表。 【非醫師成員】：含醫院管理、護理、藥劑及營養等部門代表。 Rating A：符合B，且 有專責人員負責癌症委員會（）1.2中四大任務之協調工作。 醫師及非醫師成員之年度平均75%。 準 備 文 件 全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織架構圖之位置）。 委員會之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等）。 委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌症診療專長）。 不規定醫院成立之癌症品質相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監督執行單位，執行單位由各醫院自行決定。 本項次精神在於評估全院性之癌症委員會（或類似單位）是否確實達成監督功能，將視醫院規模及實際運作模式進行評核，不強制醫院需成立實體之「癌症中心」。 「專責人員」評分重點評估該人員能確實擔任該任務之協調者，而非評估其四大任務實際執行功能。 癌症委員會成員，若為代理出席則不列入出席率計算。若醫院未設置放射腫瘤部門，則無需將放射腫瘤科列為委員會成員。 必基準1.2 癌症委員會（）1）規劃、督導與評估機構內