妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠的管理创新.docVIP

妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠的管理 北京大学第一医院 沈犁 写在课前的话 妊娠期糖尿病属于高危妊娠疾病，是妇女妊娠期较为常见的并发症之一，发病率约为１％～５％。妊娠期糖尿病对胎儿的影响主要是引起巨大儿，增加分娩难度，可诱发早产等。对孕妇的影响主要是诱发酮症酸中毒。所以，患有妊娠期糖尿病的产妇，无论是否出现了糖尿病的症状都应控制血糖，保证母婴安全。 一、基本概念 妊娠糖尿病简称GDM，和糖尿病合并妊娠，是妊娠期常见的合并症之一。有国外的报导，将孕期血糖控制到正常范围，围产儿死亡率能够降低到同期糖代谢正常孕妇水平。许多研究也表明了，如果妊娠合并糖尿病者孕期能够得到较好的管理，母、儿的预后能够得到明显改善，而且严重合并症也会明显降低。 在我国许多地区还没有进行GDM的筛查，以至于GDM仍然能够导致严重的母、儿并发症的发生。GDM是2型糖尿病的高危因素，罹患的妇女远期发生2型糖尿病的机率会明显增高。 妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。包括无论需用胰岛素或单用饮食治疗，不论分娩后糖耐量异常是否继续存在，在怀孕期间发生或第一次发现有葡萄糖耐量减低。 糖尿病合并妊娠是指妊娠前已经诊断为糖尿病的患者，可以是1型糖尿病，也可以是2型糖尿病，也就是糖尿病在先，而后要进行妊娠的这种情况，属于糖尿病合并妊娠。 发生GDM的高危因素有以下几个方面：第一，具有糖尿病的家族史；第二，以前有妊娠糖尿病的病史；第三，高龄妊娠；第四，肥胖，体重指数超过了27，或者是中心性肥胖者危险性更高；第五，有产科的因素，比如说多产史、巨大儿史、死产史；第六，有不孕史，婴儿先天畸形、羊水过多史等；第七，是出生时低体重者。 妊娠对血糖的影响一方面是对空腹血糖有影响，另一方面是对糖尿病有影响。正常孕妇早、中、晚孕期空腹血糖均明显低于正常者。另外中、晚孕期空腹血糖明显低于早孕期的空腹血糖糖耐量。孕期血胰岛素释放较非孕期更为活跃。血糖峰值高于非孕期并延迟出现，恢复正常水平也缓慢，也就是妊娠时胰岛素敏感性低于非孕期。 妊娠对糖尿病的影响有：一个是胰岛素需要量在孕的早、中、晚期以及产后均不同。还容易发生低血糖和酮症酸中毒。此外肾糖阈值降低。 高血糖或者糖尿病对胎儿和母亲的影响，在母亲方面，可以导致自然流产、羊水过多、妊高征、感染以及酮症酸中毒。而对于胎儿和婴儿的影响是在围产期胎儿的死亡率增高、胎儿畸形、胎儿巨大、智力低下、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症、新生儿低钙血症与低镁血、新生儿高胆红素血症等。 二、GDM的筛查和诊断 GDM的孕妇通常没有明显的自觉症状，空腹血糖也正常，因此妊娠期仅靠测空腹血糖来检查容易导致GDM的漏诊。临床上最广泛应用的筛查方法是用 50g 的葡萄糖负荷试验，简称叫GCT。 美国糖尿病学会建议要根据孕妇有没有糖尿病高危因素的存在来采取个体化的筛查方案。对于有高危的人来讲，在首次孕期要进行GCT的检查，就要进行GCT的检查，如果结果正常，在妊娠期的24 — 28周仍然需要重复筛查一次。对于年龄比较轻，25岁以下没有高危的因素的人，可以不进行孕期的糖尿病筛查。其他那些没有高危因素的人，妊娠的24 — 28周要常规进行GCT的检查。如果在妊娠期GCT异常，要立即进行 75g 葡萄糖的OGTT的检查，也就是糖耐量试验。 已经有糖尿病的患者要准备妊娠，我们应该怎么样管理呢？ 三、妊娠合并糖尿病的管理 要参考国际通用的White妊娠糖尿病分级，进行不同的管理。另外主要涉及分娩前的管理，包括健康教育、定期的产前检查、心理、饮食、运动的指导、自我监护、预防感染以及用药、治疗、防止并发症等。另外在分娩后的管理，应该是加强血糖检测，合理使用胰岛素，加强新生儿的护理。 糖尿病的患者分娩前管理首先明确管理的目标，是要通过加强孕前糖尿病教育与管理，至孕前血糖接近正常后再妊娠，维持孕前及整个孕期至正常水平，减少自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎死宫内以及新生儿并发症的发生。 在孕前或早孕期要进行肾功能检查和眼底检查，并且在整个孕期严密监测其发展变化。怀孕前应停止用降糖药物，改用胰岛素控制血糖。妊娠前3个月以及妊娠早期，每日服用含有小剂量叶酸的多种维生素，这样来防止先天性畸形的发生。 在妊娠期血糖的控制，妊娠期糖代谢会发生一定的变化，妊娠期血糖控制方法以及标准都跟非孕期糖尿病是不完全相同的。孕妇患糖尿病的严重程度是不同的，对它的分级可以来方便估计妊娠风险以及预后。刚才提到的常用的国际的White分级法是这样的：A级是指的妊娠期糖尿病，A1级是单纯膳食治疗就可以控制治疗；A2级需要胰岛素控制血糖。B级是20岁以后发病，病程小于10年。C级10 — 19岁发病，或病程长达10