★神经内科大病历技术分析.doc

入院病历 姓名 李希顺 工作单位职别 上海市商业二局人事科干部 性别 男 住址 上海市威海路65弄182号 年龄 50岁 入院日期 1991-3-29? 11:00 婚否 已 病史采取日期 1991-3-29 籍贯 江苏常熟 病史记录日期 1991-3-29 民族 汉 病情陈述者 患者妻子，可靠 主诉 右半身活动失灵，言语表达困难3天；起病缓慢，握拳后松开困难34年。 现病史 患者家属于3月26日晨4时发现患者痛苦不安，问话不答，右半身活动不灵，急送浦西医院急诊，当时神清，血压18.7/12.0kPa（140/90mmHg），诊断“脑血栓形成”。给予活血化瘀、改善微循环治疗，病情无改善。今日上午来本院门诊，为进一步诊治入院。起病前无明显诱因，病后无头痛、呕吐，无昏迷及抽搐，无发热，大小便功能无障碍。在高血压病史7年，最高26.7/16.0kPa（200/120mmHg），服降压药维持在21.3/13.3kPa（160/100mmHg）左右；有高脂血症3年。 自15岁起发现一系列启动困难，如起床、出步、起跑、握拳后放松均感困难，上下车时有僵住感，但反复多次动作后却无困难。1986年曾在我院门诊体检及作肌电图检查，诊断为先天性肌强直症，一度用普鲁卡因胺治疗，无明显疗效。 过去史? 平素体质一般，2岁时患过“麻疹”，否认其他传染病史。否认幼年疫苗接种史，1983年注射“四联菌