015年-入院病史-模板教案分析.doc

姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 职业： 出生地/籍贯： 工作单位： 病史叙述者： 现住址： 联系电话： 可靠程度： 入院时间： 记录时间： 主 诉：( 限20个汉字和标点符号内，导出第一诊断，体现该病具体特征) 现病史： （1.可导出鉴别诊断。 2.引用外院检查和诊断资料，须注明医院名称、日期、编号；无编号时必须写明“xx医院xx年x月x日”；外院只有诊断没有相关检查资料时，须写明“xx医院xx年xx月xx日出院记录诊断xxxx”。 3.本次住院需要处理的次要疾病，如高血压病、糖尿病等，须在现病史中另起一段书写！） 既往史： 一般健康状况：（体健或一般、尚可、较差等）。 疾病史：（如：既往有反复上腹部胀痛史3年，胃镜检查提示慢性萎缩性胃炎，平时间断发作，口服泮托拉唑、达喜可暂时缓解；发现肺大疱5年余，未行特殊治疗。未发现高血压病史，否认心脏病、糖尿病病史。） 传染病史：（如：否认“乙肝、伤寒、结核”等传染病史。） 手术、外伤史：（如：无外伤，手术史。） 输血史：（如：无。） 药物过敏史：（如：无食物、药物过敏史。） 预防接种史：（如：不详。） 个人史： （如：生长于原籍，无“疫水、疫区”居住史，无工业毒物、放射性物质接触史。吸烟30年，20支/天。喝酒30年余，8两/天。否认性病、冶游史。） 婚育史 （月经史）： （如：已婚已育,1子，配偶及子女体健。） 家族史： （如：否认家族中遗传及家族性疾病史。） 体 格 检 查 T ℃（腋） P次/分 R次/分 BP/mmHg 全身状态： （如：营养一般，意识清楚，平车推入病房，查体合作。 皮肤粘膜： （如：皮肤弹性可，手足背无浮肿。无发绀、黄染、皮疹。无蜘蛛痣与肝掌。 淋 巴 结： （如：浅表淋巴结未扪及。 头 部： （如：头部无畸形。巩膜无黄染。角膜透明。双侧瞳孔2.5mm，对光反应灵敏。外耳道、鼻腔无溢液、流血。乳突无红肿、压痛。鼻翼无扇动。口唇未见明显紫绀。咽喉壁无充血。双侧扁桃体无红肿。 颈 部： （如：颈部活动受限，颈强因颈部需制动未查，颈后部伤后无菌辅料覆盖，无渗出，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及震颤及杂音。 胸 部： （如：胸廓无畸形，胸壁无静脉曲张，无皮下气肿，肋间隙正常。 肺和胸膜： 望: 触： 叩： 听： （如：胸廓挤压痛阴性，未扪及皮下捻发感。双肺呼吸音粗，可闻及干啰音。） 心 脏： 望：（如：心前区无隆起与凹陷， 触：（如：心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间处，无弥散、震颤，无心包摩擦感。 叩：（如：叩诊心界左侧临界，… 心相对浊音界如下： 右侧(cm) 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 听：（如：心率78次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。无心包摩擦音。 外周血管： （如：大动脉搏动可，无奇脉、水冲脉。无枪击音、Duroziez双重杂音。 腹 部： 望：（如：腹平，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波。 触：（如：全腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未扪及， 叩：（如：移动性浊音阴性。 听：（如：肠鸣音正常。 生殖器、肛门、直肠：（如：无畸形，未见褥疮。 脊柱与四肢： （如：脊柱生理弯曲存在，左下肢内踝可见约10cm斜行手术瘢痕。四肢肌张力基本正常，双上肢肌力4级，左下肢肌力3级，右下肢肌力4级，双侧巴氏征（-） 神经系统：（如：见专科检查。 专 科 检 查 辅 助 检 查 （如：头颅CT(长征医院2015-7-28 检查号039432)：……） 主治医师诊断：（如主治医师直接写入院病史可省略） 初步诊断： （1.诊断名须按主次排列，用诊断全名； 2.每个诊断必须在入院病史中有对应的依据，即只有外院资料但入院病史中没有引入的，诊断无法成立） 主治医师签名： 住院医师或主治医师签名： （年-月—日） （年-月—日） （补充或更正诊断：） （医师签名：） （完成后盖[病史确认章] 并由患者或家属签名） （年-月—日）  上海 ## 医 院 入 院 病 史 姓名 病区