19药历——胃食管反流病教案分析.docVIP

教学药历首页 建立日期： 2011-8-1 建立人： *** 姓名 曾*** 性别 女 出生年月 1968-6-27 住院号 *** 住院时间： 2011-8-1 13:40 出院时间 ：2011-8-8 09:00 籍贯：****** 民族：汉族 工作单位：*** 身高(cm) 156 体重(kg) 70 体重指数 28.76 血型： O型 血压（mmHg） 126/84 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无吸烟史、无饮酒史 既往病史：患者有高血压病史 1月，服用 “引达帕胺”后缓解，目前停药。2年前行子“宫肌瘤手术”。间断性头痛5年，期间间断服止痛药治疗，具体药物不明。否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无糖尿病史。 既往用药史：不详 家族史：无家族遗传性疾病史 过敏史：无药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史：无 入院诊断：1.胃食管反流病； 2.消化性溃疡？ 3．消化道肿瘤 出院诊断：1.胃食管反流病 2.慢性胃炎 3.十二指肠球炎 4.脑供血不足 患者基本情况： 患者，***，女，43岁。因“反复上腹不适，反酸3+年”于2011-8-1 13:40入院。其病史特点如下： 1.中年女性； 2.起病缓，病程长； 3.主要症状：入院3+年前患者无明显诱因出现上腹不适， 反酸，呈间断性，进食后可缓解，无畏寒，发热，无腹痛，腹胀，无腹泻，于感冒，进食辛辣食物后可加重，为进一步治疗来我院。 4.既往史：患者有高血压病史 1月，服用 “引达帕胺”后缓解，目前停药。2年前行子“宫肌瘤手术”。间断性头痛5年，期间间断服止痛药治疗，具体药物不明。否认肝炎、结核病史，无输血献血史，无慢性腹痛史，无糖尿病史，无药物、食物过敏史。 5.查体：T：36.5℃，P：84次/分，BP：126/84mmHg,R：20次/分，发育正常，营养一般，神清，精神差，查体合作，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及及肿大，颈软，双肺呼吸音清，心律齐，腹平坦，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波，肝脾未扪及，肾区无扣痛，移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。 6.辅查：暂缺。 结合病史及辅助检查，目前诊断：1.胃食管反流病，反复上腹不适，反酸，3年，进食后可缓解，须与消化性溃疡及消化道肿瘤鉴别。患者长期间断服用止痛药，不排除溃疡，肿瘤，可做胃镜进一步明确。 处理予兰索拉唑抑酸，莫沙比利促胃肠动力及补液等相关对症处理，积极完善辅助检查。 临床诊断要点： 1.反复上腹不适，反酸。； 2.患者既往长期有间断服止痛药史 治疗原则： 1.一般治疗原则： （1） 柔软、清淡、低脂饮食。 （2）餐后3h内避免平卧、睡眠时抬高床头。 2.抑酸； 3.促胃肠动力； 辅辅助检查： 1.2011-8-2 血常规： 检查项目 检查结果 正常值 WBC 6.04 4.0-10.0*10^9/L NEU 3.85 3.0-5.80*10^9/L NEU-R 0.637 0.48-0.70 RBC 4.39 10^12∕L HGB 130 g/l PLT 121 100-300/L 2.2011-8-2 生化： 检查项目 检查结果 正常值 AST 12 0-40 IU/L ALT 12 0-40 IU/L T-Bil 10.8 3.4—20.5 Umol/L D-Bil 3.6 0—6 Umol/L BUN 5.2 1.82—8.20 mmol/L CR 48.6 45-104 umol/L ALB 40.7 35-55 g/L Glu 5.7 3.9-6.1 mmol/L K+ 3.23 ↓ 3.5—5.5 mmol/L 3. 2011-8-2肿瘤标志物：未见明显异常。 4.2011-8-2大便常规：未见明显异常。 5.2011-8-2 尿常规：未见明显异常。 6.2011-8-2 胃镜检查：食管炎 慢性浅表性胃炎 十二指肠球炎 7. 2011-8-2 胸部正侧位示：胸部未见明显异。 8. 2011-8-2 心电图：大致正常心电图。 8. 2011-8-3 TCD：双侧椎动脉供血不足。 9. 2011-8-4 脂肪肝可能 左附件区囊性暗区。 药物治疗日志 治疗方案及用药分析： 1、抑酸治疗： 0.9%NS 100ml 兰索拉唑