301医院教学案例胰岛素自身免疫综合征教案分析.doc

301医院教学案例：胰岛素自身免疫综合征 患者一般信息及病史 女性，45岁。主因怕热、多汗、消瘦1年，意识不清3天于2011年8月28日入院。1年前出现怕热、多汗、多食易饥、口干、心悸、手抖、乏力、睡眠差、大便次数增多，体重下降，查甲状腺功能提示甲状腺功能亢进，给予甲巯咪唑10mg 口服 3/日治疗，治疗1周后出现全身皮肤瘙痒，腹部及臀部散发红色皮疹，改为丙基硫氧嘧啶100mg 口服 3/日治疗。2个月后上诉症状消失，逐渐减至丙基硫氧嘧啶25mg 口服 2/日维持治疗。3周前上述症状再次发作，复查甲功：FT3 19.69pmol/L（2.76-6.3），FT4 40.26pmol/L（10.42-24.3），TSH ＜0.005uIU/ml，自行改用甲巯咪唑10mg 口服 3/日治疗，服药10天左右出现皮肤瘙痒，全身散发红色皮疹，自行调整治疗为丙基硫氧嘧啶100mg 口服 3/日。3天前在工作时突然出现全身乏力、心慌、大汗，继而出现意识不清，呼之不应，急查随机血糖1.4mmol/L，静脉输注葡萄糖后意识逐渐恢复。 既往：有强直性脊柱炎、乳腺增生、卵巢囊肿、颈椎病病史。 检查结果 查体 血压：130/80mmHg，身高：164cm，体重：51.1kg，BMI：19kg/m2。神志清楚，对答切题。双侧甲状腺Ⅰ度，质韧，未触及结节。心肺腹未见明显异常。双下肢不肿。 辅助检查 （1）甲功： （2）发作时和OGTT试验的胰岛素、c肽、血糖数值： （3）胰岛素自身抗体测定 阳性 ? ? ? ? ?胰岛细胞抗体 阴性 ? ? ? ? ?抗谷氨酸脱羧酶抗体阴性 （4）动态血糖监测显示：血糖在2.2-15mmo/L左右波动。  （5）其他检查： 糖化血红蛋白：5.75； ACTH、皮质醇、生长激素：均正常； 胸片、心电图未见异常； 肝胆胰脾超声未见异常； 妇科超声：子宫肌瘤、正常宫内节育器； 胰腺MRI平扫及增强：未见异常。 诊断与治疗 诊断思路 （1）低血糖症的诊断：Wipple 三联征：低血糖症状，静脉血血糖2.8mmol/L，进食或补糖后症状迅速缓解。本患者以上三点均符合； （2）低血糖的原因：A.器质性低血糖：包括内源性胰岛素分泌增多、药物性因素、重症疾病，胰岛素拮抗激素缺乏。B.功能性低血糖：常见于2型糖尿病餐前，倾倒综合征等。结合本患者低血糖时胰岛素水平升高，考虑为内源性胰岛素分泌增多； （3）内源性胰岛素分泌增多：多见于胰岛细胞瘤、胰岛素自身免疫综合征、B型胰岛素抵抗。结合本患者有甲巯咪唑服药史，IAA阳性，胰岛素水平明显升高，诊断胰岛素自身免疫综合征成立。 诊断 胰岛素自身免疫综合征； 毒性弥漫性甲状腺肿； 强直性脊柱炎。 ? ? ?? 治疗及随访 初始强的松 30mg 1/日，3月以后减至10mg 1/日，无低血糖症状发作，复查空腹胰岛素降至360mU/L，甲功恢复正常? 知识回顾 胰岛素自身免疫综合征(insulin autoimmune syndrome ，IAS)，又称自身免疫性低血糖（autoimmune hypoglycemia，AIH），是引起低血糖的重要原因之一，于1970年由日本Hirata首次报道，故又称Hirata病。是指从未使用过胰岛素的患者发生严重的自发性低血糖症，血浆抗胰岛素抗体活性和免疫反应性胰岛素水平均明显升高，血中的胰岛素-胰岛素抗体复合物有时突然解离，产生过多的游离胰岛素引起严重的低血糖症。 临床特点： 1.严重的自发性低血糖发作； 2.血免疫活性胰岛素（immunoreactive insulin，IRI）水平升高； 3.从未使用胰岛素，但血中存在高滴度胰岛素自身抗体（IAA）。 病因发病机制： IAS是在遗传免疫易感基因即人白细胞抗原 HLA-DRB1 * 04 的基础上由于某种诱因而起病，绝大多数胰岛素自身免疫综合征的亚洲患者表达HLA-DRB1 * 0406(82％ )，少数为DRB1 * 0403及DRB1 *0407；而白种人患者中DRBl* 0403或DRB1 * 0407比例较高。 IAS的发病往往是在伴发的自身免疫性疾病（Graves病、SLE等）基础上，与应用诱发药物特别是含巯基类药物有关。化学结构中含有巯基的药物是导致IAS发病的主要诱因之一。含巯基药物中的巯基可与胰岛素双硫键发生相互作用使内源性胰岛素结构改变，导致某些自身抗原暴露，被特异的主要组织相容性复合物分子识别并触发免疫反应，导致IAA 生成。涉及的药物有：甲巯咪唑、a-硫辛酸、 a-硫基丙酰甘氨酸、谷胱甘肽、亚胺培南、青霉素G、肼苯达嗪等。中成药及其它中药制剂，也有可能导致IAS。已有人胰岛素及胰岛素类似物的应用导致IAS的临床报道。 鉴别诊断： IAS 主要应与胰岛素瘤鉴别，IAS的胰岛素水平多 1000